门静脉高压的病理变化

2015年10月24日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔7年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。

本指南的更新点

1.?食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）?的诊断：旧版指南建议48小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为12-24小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断EVB的唯一可靠方法，而新版明确了B超、CT、MRI、肝弹性检测等在EVB诊断方面辅助价值。

2.胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查1次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。

3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗

（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。

（2）旧版推荐H2RA及PPI用于辅助治疗，新版则仅推荐PPI。

（3）新增内容：麻醉插管或ICU可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。

4.食管静脉曲张出血一级预防

（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性β受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。

（2）旧版对ACEI/ARB及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一级预防。

（3）新增如何根据LDRf分型选择?治疗时机?的?内容。

（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防；不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防。

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解

一、门静脉高压症形成后的病生理变化

门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。

1、脾大、脾功能亢进

门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能亢进的表现。

2、交通支扩张

由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。

3、腹水

门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。

二、门静脉高压的诊断方法

1、肝组织学活检

此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经皮经颈静脉途径。两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。

表1两种不同途径肝组织学活检的主要适应证

根据不同病因发展的纤维化分为4种主要纤维化模式：

①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）；

②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）；

③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）；

④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。

病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。

2、肝静脉压力梯度（HVPG）

HVPG是检测PHT变化的“金标准”，是通过颈内静脉、股静脉或肘静脉插管检测肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，从而间接反映门静脉压力，正常人门静脉压力<5 mmHg。HVPG是一种相对成熟的方法，对判断临床终点事件及预后具有重要价值（表2）。

门静脉高压

(总分：，做题时间：90分钟)

一、A1题型(总题数：19，分数：

1.门静脉高压症的主要原因是______

（分数：）

A.门静脉血栓形成

B.门静脉主干先天畸形

C.肿瘤压迫肝外门静脉

D.门静脉炎

E.肝硬化 √

解析：

2.下列哪项不符合门静脉高压症的病理改变______

（分数：）

A.脾肿大

B.脾功能亢进

C.消化系器官淤血

D.腹水形成

E.中心静脉压高 √

解析：

3.门静脉高压症腹水形成的最主要原因是______

（分数：）

A.毛细血管床静水压升高 √

B.低蛋白血症

C.抗利尿激素分泌增多

D.淋巴回流受阻

E.醛固酮分泌增多

解析：

4.门腔静脉交通支，最重要的是______

（分数：）

A.胃底、食管下端交通支 √

B.直肠下端交通支

C.腹壁交通支

D.腹膜后交通支

E.肠系膜血管交通支

解析：

5.门静脉高压症的重要临床表现为______

（分数：）

A.腹胀、食欲减退

B.食管静脉曲张伴出血 √

C.血白细胞、血小板计数减少

D.肝肿大

E.肝功能损害

解析： 6.静脉高压症的临床表现是______

（分数：）

A.肝大、呕血、腹水

B.肝大、腹水、黄疸

C.脾大、肝掌、蜘蛛痣

D.肝大、肝掌、蜘蛛痣

E.脾大、呕血、腹水 √

解析：

7.男性，35岁，1月前进食后出现呕血、黑便入院，经输血及应用止血药后好转。应考虑______

（分数：）

A.食管癌

B.门静脉高压症 √

C.肝脏疾病

D.脾脏疾病

E.胆结石

解析：

8.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______

（分数：）

超

B.肝穿刺针吸细胞学检查

√

线

E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影

解析：

9.门腔静脉吻合术的目的是______

（分数：）

A.降低门静脉压力 √

B.消除脾功能亢进

门静脉高压症的病理： 1.脾肿大、脾功能亢进 门静脉血流受阻时，首先出现充血性脾脏肿大。长期的脾窦充血，可见脾窦扩张，发生脾内纤维组织增生和单核一吞噬细胞增生，引起脾脏破坏血细胞的功能增加，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。 2.交通支扩张 由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，因而上述的四个交通支大量开放，并显著扩张、扭曲形成静脉曲张。临床上，特别重要的是胃底、食管下段交通支形成的静脉曲张。因它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大。 因而受门静脉高压的影响也最早、最显著。位于食管下段和胃底的静脉发生曲张后，可使覆盖的黏膜变薄，因而易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹内压突然增高，就引起曲张静脉的破裂，导致致命性急性的大出血。其他交通支也可以发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。 3.腹水形成的因素是多方面的 （1）主要原因是肝硬化后肝功能减退，以致血浆白蛋白的合成障碍引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。 （2）肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，导致钠和水潴留，体液增加，加剧腹水形成。 （3）门静脉压力升高，使门静脉系毛细血管床的滤过压增加，这对腹水形成有一定影响；同时也促使肝内淋巴液的容量增加，回流不畅，以致大量淋巴液自肝表面漏人腹腔而引起腹水。胃肠道的充血、水肿亦可导致腹水。