心肌病及其研究的最新进展

２０１４年３月第３期　尿毒症心肌病研究进展　单兴秋　（辽宁大连普兰店市中心医院肾内科　辽宁　大连　１１６０００）　【摘要】　心脏病变是导致肾功能衰竭病人死亡的主要原因之一。　【关键词】尿毒症｝心肌病　【中圈分类号］Ｒ４７３．５　【文献标识码】Ｂ　本文综述尿毒症心肌病的病理、发病机制及诊断方法方面的进展。　【文章编号］１００５－－００１９（２０１４）０３－－００３３—０２　心血管疾病是慢性肾衰的常见并发症，是透析患者．自勺首位死因，其主要包括高　血压、心衰、心包损害及心肌损害。尿毒症心肌损害及尿毒症心肌病发病率高，其症　状缺乏特异性，而其诊断与患者的预后密切相关，故本文综述尿毒症心肌病的各方　面的新进展。　１概念　１９７５年，Ｐｒｏｓｓｅｒ等［１］提出“尿毒症毒素所致特异心肌功能障碍即为尿毒症心　肌病”的概念，目前尿毒症心肌病这一概念己经确立。但某些问题仍未能得到充分解　决：尿毒症心肌病是尿毒症毒索本身导致的特异性心肌损伤从而造成特异性“尿毒　症心肌病”？还是由于贫血、高血压、容量负荷过重等多种因素导致的继发性心肌损　伤。随着异常体液因素的发现，目前更倾向于认为尿毒症心肌病是尿毒症时心肌的　压力和容量负荷过重，代谢毒素的毒性作用及某些营养物质的缺乏（如白蛋白、微量　元素）等综合作用导致的特异性心肌病变。　２致病因素及危险因素　２．１贫血：持久性贫血加重缺血性心脏病的发生。加速细胞死亡，代之以间质　细胞、心室扩张、收缩功能下降。贫血与左室形态异常的联系较为明确。Ｌｏｎｄｏｎ等　发现血色素与左室扩张和左室重量密切相关，促红细胞生成素（ＥＰＯ）纠正贫血后，　心输出量恢复，左室容积和质量也呈恢复趋势，但不能完全降至正常。在用ＥＰＯ充　分纠正贫血的同时，应积极控制血压，才能有效地控制和改善心脏的病理改变。　２．２高血压；血压控制不良，尿毒症患者将较快发展为左室肥厚，舒张功能受　损。透析患者收缩期高血压发生率很高，是左室肥厚的独立危险因素。ＣａｎｎｅｌｌａＥ２］　等发现口一受体阻滞剂、转换酶抑制荆（ＡＣＥＩ）和钙离子拮抗剂联合降压治疗８例血　透患者，其高血压和左室质量显著降低。　２．３营养不良和低蛋白血症：这是尿毒症透析患者与死亡较为相关的危险因　素。严重的营良不良会加重心脏功能衰竭，表现为左室扩张和收缩功能障碍。　２．４动一静脉内瘘：内瘘使动脉阻力下降，静脉回心血量增加。心脏无效循环　增加，心输出量增加。　２．５容量负荷：容量负荷和左室肥厚呈正相关，透析间期体重增长与左室质量　具相关性，将患者体重严格控制在干体重范围．可以降低左室扩张的程度，但评价干　体重不能单凭临床表现，还应该测量上腔静脉直径。　２．６高血糖：糖尿病尿毒症心肌病变较肾炎尿毒症心肌病变出现早而严重。　糖尿病心脏血管病变和心肌代谢变化加速心肌病变的发生和发展，许多透析的糖尿　病患者其左室质量明显增加，伴左室明显扩张，表现为顽固的心功能不全。　２．７心肌间质纤维化：尸检表明，尿毒症患者的左室质量增加多伴有间质纤维　索增加，可能与钙化及甲旁亢ＰＴＨ增加有关。　２．８高脂血症：高脂血症可以加速动脉粥样硬化、冠心病的发生与发展。　３发病机制　尿毒症心肌病的发病机制迄今尚未完全阐明，目前认为可能与下列因素有关。　３．１代谢毒素的作用：尿毒症是各种肾脏疾病持续进行性发展的终末阶段，通　过多年研究，人们已经从尿毒症患者的血中分离出２００多种代谢产物或毒性物质，　部分为尿毒症时所特有的，部分则显示其含量比正常值明显增高，这些物质统称为　尿毒症毒素。尿毒症毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍以及其他一些已知和未　知的毒索，这些物质均可影响心脏的结构和功能。ＷｅｉｓｅｎｓｅｅＥ３Ｊ等用血透病人的血　清体外灌流培养大鼠心肌细胞时发现，无论是肌酐还是尿素氮或两者的混合物，均　可降低心肌细胞的收缩性，诱发心肌细胞的不同步收缩，明显缩短心肌细胞存活时　间，且随其浓度的增加，对心肌细胞的抑制作用增强。　中分子物质（ｍｉｄｄｌｅ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｓｕｂｓｔａｎｃｅｓ，ＭＭＳ）是分子量为３００～１２０００Ｄ的　一类多肽，对心肌的影响已越来越引起重视，大量实验研究证明ｔＭＭＳ可直接或间　接干扰体内正常的活性成分，如直接影响一些代谢过程中的关键酶，或通过酶发挥　间接作用，如Ｎａ＋一Ｋ＋一ＡＴＰ酶。受ＭＭＳ抑制后，可继发性地抑制红细胞的生　成、糖异生作用、ＤＮＡ的合成及许多酶的代谢，最终使机体的功能和代谢发生紊　乱。崔存德［４］等在实验中观察到ＭＭＳ对大鼠心率有抑制作用，且随ＭＭＳ注射剂　量增大，抑制作用逐渐明显，同时心动周期相应缩短，心室舒张末期压力减少，心内　压峰值减低。表明ＭＭＳ对心功能有抑制作用，抑制强度与ＭＭＳ量呈线性关系。　３．２　继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱；甲状旁腺激素（ｐａｒａｔｈｙｒｉｏｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ＰＴＨ）是一种肽类激素，它作用于骨和肾细胞参与调节机体的钙平衡，同时可作用　于心肌细胞，增加心率，影响心肌收缩力，干扰能量代谢。临床数据也证实尿毒症患　者的高ＰＴＨ可加重心脏损害。可引起左室肥大，舒张功能障碍和心律失常。　Ａｍａｎｎ［５］等在动物实验中发现。心肌成纤维细胞表面可能存在ＰＴＨ受体。心肌间　质细胞纤维化及胶原沉积增加，可仅在继发性甲状旁腺亢进时发生，这提示ＰＴＨ　是心肌问质细胞纤维化的重要因素。ＢａｙｃｚｙｎｓｋｉＥＳ］等将大约１０／Ｌｍｏｌ　ＰＴＨ注射人　大鼠观察ＰＴＨ是否会影响心肌高能磷酸键。结果发现和对照组相比心肌内的　ＡＴＰ和磷酸肌酸均明显下降。笔者并发现在试验中ＰＴＨ并没有显著升高血浆钙　离子浓度，而是通过心肌细胞内钙离子聚集而影响心肌的能量代谢，对心肌产生不　良影响，如心肌纤维舒张受阻、心肌纤维不协调收缩、舒张功能受损、心肌细胞结构　破坏、空泡变性、线粒体损伤、染色体崩解甚至心肌细胞坏死和凋亡。Ｈａｒａ［７］等和　Ｓａｔｏ［８３等在其临床研究中发现继发性甲状旁腺亢进患者血清高ＰＴＨ会加速左室　肥大。在甲状旁腺次全切除后，血浆ＰＴＨ浓度明显下降，左室心肌细胞数量明显减　少。研究也表明继发性甲状旁腺功能亢进在心肌间质纤维化中发挥允许作　用［９．１。］。甲状旁腺切除或应用活性维生索Ｄ控制甲旁亢可减轻间质纤维化。　钙磷代谢紊乱本身亦可直接影响心功能，矿物质的代谢紊乱会导致血管的钙　貉　

贵州医药２０１４年４月第３８卷第４期　肝硬化心肌病研究进展　刘锄非综述　周　力　陈晓琴审校　（贵阳医学院附属医院消化内科，贵州贵阳５５０００４）　中图分类号：Ｒ５７５．２；Ｒ５４２．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１０００—７４４Ｘ（２０１４）０４—０３７７—０２　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１４．０４．０３５　半个世纪前，人们已经开始认识到肝硬化患者　合并有血流动力学异常，主要包括心率、心输出量及　血流量增加，外周血管阻力降低，心肌舒张收缩能力　下降的高动力循环状态，可由血容量分布异常、神经　体液调节紊乱、血管活性物质水平异常等引起。大　量临床及实验研究证明，肝硬化患者可表现心肌收　缩力减低及心肌对刺激反应减弱，尤其是在应激状　态下更为明显，严重时可导致心力衰竭，该现象称为　肝硬化心肌病＿１］，最初主要研究酒精性肝病，认为心　脏输出量增加、在生理及药理应激状态下心脏收缩力　减低，考虑乙醇对心肌的毒性作用，从而忽略了非酒　精性肝硬化患者心脏功能改变。目前由于肝硬化心　肌病的临床症状轻微或隐匿，很少引起临床医生关　注，现将国内外肝硬化心肌病的研究进展做一简述。　１肝硬化心肌病的诊断标准　肝硬化心肌病是指肝硬化患者心脏结构及功能　的潜在变化，其诊断条件包括：（１）基础心排血量增　加而心肌对应激的反应低下；（２）心脏收缩和（或）舒　张功能异常；（３）静息时左心衰表现不明显；（４）心脏　电生理异常，如ＱＴ间期延长等　］。　２肝硬化心肌病主要特征　２．１心脏收缩功能不全　近１Ｏ年，大量动物模型　研究证明非酒精性肝硬化小鼠心脏收缩功能降　低［３　］。近几年，在非酒精性肝硬化患者的研究也证　实这一点，在生理应激状态及药理应激状态下，可表　现心脏收缩功能不全。（１）生理应激状态下心脏收　缩功能不全：Ｋｅｌｂａｅｋ等［７］通过超声心动仪及核素　造影研究酒精性肝硬化患者的心脏功能，所有患者　需戒酒至少６个月。静息状态下肝硬化患者除了心　率偏快外，其它参数与正常对照组基本一致。但在　运动状态下，肝硬化患者的左心房内径大于正常对　照组，提示左室收缩功能不全。核素心血池造影显　注：＊通信作者，Ｅｍａｉｌ：ｘｇｃｈｅｎｌ３９８４１９＠ｙｅａｈ．ｎｅｔ　・　３７７　・　

心肌梗死的医学治疗进展与研究进展

近年来，心肌梗死的治疗在医学界取得了重大的进展与研究成果。心肌梗死是一种严重的心血管疾病，常常导致心肌组织坏死，严重威胁患者的生命健康。本文将重点介绍心肌梗死的医学治疗进展与研究进展，以及相关的创新治疗方法和发展趋势。

一、急性心肌梗死的医学治疗进展

急性心肌梗死是指冠状动脉狭窄或闭塞引起的心肌缺血、坏死或损伤有明确病理学基础的急性心脏病。早期介入治疗是急性心肌梗死治疗的重要策略之一。常见的介入治疗手段包括冠状动脉血运重建和支架植入术。这些方法能够快速恢复冠状动脉血流，减少心肌损伤，提高生存率。

随着技术的发展，介入治疗手段取得了显著的进展。例程化早期介入还是减少心肌损伤和改善患者预后的有效手段。此外，冠状动脉血运重建和支架植入术的技术也在不断改进，能够更好地适应不同患者的需求。近年来，还出现了一些新的介入治疗技术，如全冠心脏支架植入术和生物活性支架植入术等。这些新技术的出现进一步拓宽了治疗的选择范围，提高了治疗效果。

二、慢性心肌梗死的医学治疗进展

慢性心肌梗死是指心肌梗死后存活的心肌组织发生的病理学改变。治疗慢性心肌梗死的关键是通过改善心功能和预防心肌重构来延缓疾病的进展。目前，慢性心肌梗死的医学治疗主要包括药物治疗和心外科手术。

药物治疗是慢性心肌梗死的基础治疗方法之一。常用的药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。这些药物能够改善心功能，减少心肌缺血，缓解症状，并且具有较好的耐受性和安全性。

除了药物治疗，心外科手术也是治疗慢性心肌梗死的有效方法之一。常见的手术方法包括冠脉搭桥术和心肌移植术。冠脉搭桥术可以恢复血液供应，减轻心肌缺血，提高心功能。心肌移植术则是将健康的心肌组织移植到梗死部位，以恢复梗死心肌的功能。这些手术方法能够明显改善患者的生活质量和预后。

三、心肌梗死的研究进展

心肌梗死的研究近年来也取得了重要的进展。科学家们通过对心肌梗死的病理生理机制的深入研究，发现了一些新的治疗靶点和机制。例如，一些药物能够通过调节细胞凋亡和自噬等机制来减少心肌梗死的损伤，延缓疾病的进展。此外，基因工程和干细胞技术也为心肌梗死的治疗提供了新的可能性。通过修复梗死心肌组织或者转导生长因子等治疗靶点，可以促进心肌再生和修复，改善心功能。

心肌病及其研究的最新进展

心肌病是一个涉及心肌结构和功能的疾病，包括原发性心肌病（例如：肥大型心肌病、扩张型心肌病或限制型心肌病）以及继发性心肌病（例如：缺血性心肌病、高血压心肌病或心脏瓣膜病）。其主要影响心脏的收缩功能和舒张功能，导致心室功能不全，严重则可导致心力衰竭和猝死。

心肌病的研究成为医学领域的热点之一。随着现代医学技术的发展，人们对心肌病的认识和治疗方法不断向前发展。本文将对新近的研究进展和最新技术进行介绍。

1. 基因治疗技术

心脏基因治疗是应用现代生物技术的一种方法， 通过向细胞内导入外源基因修复和调节心肌细胞功能。基因治疗针对心肌病的治疗是一个新兴的研究领域， 因为它可以对患者自身细胞进行治疗，减少副作用和风险。实验表明，基因治疗有望通过调节细胞信号途径来改善心肌病患者的生理功能和病因。

2. 基因组学 基因组学研究基因在细胞或生物体内的特性及其相互关系，是一种能够识别病因的方法。通过基因检测可以发现与心肌病有关的致病基因，以便诊断、预测和治疗心肌病。目前，利用高通量测序技术进行全基因组检测，大大提高了诊断心肌病的敏感性和特异性，从而为心肌病的早期诊断和治疗提供了帮助。

3. 细胞治疗技术

细胞治疗技术是指通过注射或植入具有修复和更新能力的细胞来修复心肌组织。目前研究中较为成熟的方法是移植心肌干细胞、多能干细胞和前体细胞等。实验表明，细胞治疗技术可以增强患者的心功能，缩小心肌细胞病变区域，降低死亡率。

4. 基于心肌成像的评估

心肌成像技术可以为心肌病患者进行定量分析和评估，提供可靠的病情监测。心肌病的目前常用的成像技术包括心血管磁共振成像（CMR）和超声心动图（ECHO）等。近年来，心肌病的基于成像的评估为心肌病的诊断、治疗以及随访过程中的病情监测发挥了重要的作用。

总之，心肌病的研究和治疗正在经历一次革命性的变革。基于现代科技的进步，新兴的治疗方法和技术的发展，为心肌病的治疗带来了新希望。人们对心肌病的认识和了解的不断加深，对其基因、细胞、分子等层面的研究将会为治疗心肌病提供更为准确、有效的方法。