车险人伤理赔流程

130

页浅谈车险人伤理赔的风险控制随着车险人伤理赔金额在整个车险理赔金颔中占比的加大，车险人伤理赔的风险管控也得到相应重视。车险人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的相对不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方面关系，使得车险人伤理赔风险控制难度加大。首先，人员方面，人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，在人员配置方面，如果缺少人伤核损的医生和相关的法律二作人员，会造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等的把握不准，审核乏力。人伤案件从接报案开始，查勘主要分为现场查勘和复勘，人伤案件的理赔风险控制的关键环节在于查勘。人伤理赔人员至医院查勘受害者情况，并非简单地确认受害者身份，还要对其伤情、治疗方案、治疗费用、后续治疗情况做出大致的评估。判断受害者是否存在伤残可能，确认受害者户籍情况、收入情况、被抚养人情况等，并与其主治医生充分沟通，了解其治疗方案。与被保险人及时沟通，告知受害者相关伤情，后期索赔流程，需要准备的资料。然而部分人伤案件因人伤查勘人员配置不足会由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景的单一，会使人伤调查流于形式，只是简单地拍照确认受害者身份及拍照。这样一来，便无法起到流程风险控制的作用，使得后期案件赔付保险公司处于被动状态。而后期跟踪中，跟踪及时率低，案件平均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大，同样不利于理赔风险控制。一件车险人伤案件，事故处理需要经过交通管理部门，人伤治疗需要通过医疗机构，伤残评定需要通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需要通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需要通过仲裁机构或法院等。任何一个环节发生问题都将影响理赔管理质量。面对人伤案件赔偿项目多，涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具131页都涉及不同的风险点，需要对应不同的风险管控方法和业务处理流程。保险公司为淮确判断赔偿责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。且人伤案件处理中的一些费用认定，及具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策。如在伤残人员的伤残辅助器方面还没有一个竞争性市场和透明的价格机制；护理人员的护理费用是按照实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确；误工费鉴定依据不明确等，均会影响到人伤案件的风险管理控制。在人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并大多由此产生诉讼纠纷。许多人对车险人伤理赔存在错误认识，认为买了保险，出现后发生的费用保险公司应该全部赔付，不理解保险公司的补偿原则，一旦不能满足其要求，便会寻求所谓的法律保护，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，逐步主张了一批律师偏好受理人伤案件，在受害者治疗期间主动接触受害者或受害者家属，甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取最大好处。所以，在初期，从人伤案件接报案开始，就需要安排专业的人伤理赔人员对此次车险人伤案件做现场查勘。询问了解受害者具体情况，做好相应记录与拍照。做好与被保险人之间的沟通，告知索赔事宜，避免被保险人对保险公司的误解与不满。而后期则必须积极跟踪案件，及时解答被保险人提出的疑问，必要的时候参与调解，降低被保险人的损失。简单地说就是加强现场查勘、现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，并适时给被保险人提供事故处理的法律援助、医疗顾问服务，手里被保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节的前移等等。于此同时加强理赔人员的培训和培养工作，注重员工的思想品德、职业道德、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育。在其他方面，根据车险人伤案件所涉及赔付项目繁多，死亡赔偿金、医疗费用、残疾赔偿金、误工费用、被抚养人生活费、护理费、丧葬费、精神损失费占赔款的绝大部分，是理赔风险管控的重点。对于涉及死亡赔偿金、抚养费的案件中，主要与死者死亡原因、户籍性质、被抚养人年龄等数据相关，调查核实相关情况的真实性是此类案件理赔险管控132页对于涉及残疾和误工费的案件，主要与伤者伤残等级、户籍性质、工作收入相关。在伤残等级鉴定中，需对伤者伤情做现场检验，查阅伤者病历，并委托指定的鉴定机构予以鉴定。而对于涉及医疗费用给付的案件，应注重前期介入、治疗进展跟踪和后期伤残鉴定的介入，核实伤者有无并发症、陈旧性疾病或者其他既往疾病兼治的情况以及保证按照国家卫生主管部门组织指定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准拟订救治方案和进行治疗用药。一个完善的人伤案件业务管理架构，应该涵盖从接报案、查勘、初审、复勘、理算、复核、审批以及案件追踪、残疾鉴定、争议协商、咨询投诉、案件诉讼等人伤案件理赔处理的各个环节和方面。为了人伤案件理赔处理的顺利实施，这些业务管理架构还需要与车损险及其他相关险种的理赔业务管理流程相融合，相衔接，从而保证人伤按键理赔业务的处理和风险管理的正常进行。加强现场查勘、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，适时给被保险人提供事故处理的法律援助、医疗顾问服务，受理配保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节迁移等等。建立人伤跟踪的客户回访系统和人伤理赔数据分析系统，对重点指标定期分析，查找问题、分析原因、寻找对策。保险公司也需要主动与公安、检查、司法等部门沟通联系，处理调查有疑问的人伤案件。关于车险人伤理赔风险控制的检查，这方面通常是通过公司层面控制评估、流程层面内控评估、IT控制评估来实现。评估人员通过访谈、绘制流程图、审阅流程及控制文档记录、文档记录差异处理、进行穿行测试和控制测试来实现风险评估，查找出风险控制漏洞，出具缺陷分析报告，制定并实施缺陷整改计划，并对整改后的控制活动进行测试，检验整改效果。最后则是能建立车险人伤理赔的行业协助机制，关于异地理赔数据、医疗保险标准、经典案例等理赔信息，建立共享网络系统。涉及多方车辆的，可以相互查询，了解事故情况和责任划分。建立保险与其他职能部门的工作协调机制，加强保险与医疗、税务、司法等部门的沟通协调，分别就受害者定点医疗、务工收入核实、伤残等级鉴定等方面进行合作，发挥各级133页《人民调解法》对深圳保险业处理人伤案件的影响和机遇2011年1月1口，《人民调解法》实施，深圳d法机关把先试先行，把握历史机遇，推出了一系列奋效机制并产屯司法环境的变迁，深圳保险业又一次面对着司法改革带来的机遇和挑战，在此我们进行简笮的分析和探讨。一、《人民调解法》的立法背景和立法思想分析在全民构建“和谐社会”的大潮流中，伴随着国家法制建设的逐步推进，人们采用法律手段维护合法权益的意识达到空前的高度，近年来，体现以人为本，人权至上的法律法规陆续出台，对整个社会的生产和也活都产生了巨大且深远的影响，随着法制改革而来的法律服务需求的激增，与社会法律服务能力落后的个盾日益显现，诉讼时间成木日益增加，并且愈发的被人们所诟病。在此大背景下，具有代表社会主义制度优越性的人民调解机制，重新被社会管理者和人民寄p厚望，2010年8月28日颁布，且已于2011年1月1F1实施的《人民调解法》。在改革步伐快速迈进的时候，困难和矛盾也不断的考验养社会和改革者。《人W调解法》的实施再次表明了立法者又一次成功的把握了历史的脉搏。以立法的形式对人民调解的性质、任务、原则、组织形式、调解员的选任、调解的程序和效力等问题做出了规定，从而使人閃调解工作进一步实现了有法可依，步入法制化、规范化的发展轨道。与1989年的《人民调解委员会组织条例》相比，《人民调解法》针对调解协议效力和执行问题做出了全新规定，通过司法确认程序加以认可，特别是《人民调解法》第三十三条“经人民调解委员会调解达成调解协议后，双方当事人认为有必要的，可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认，人民法院应当及时对调解协议进行审查，依法确认调解协议的效力。人民法院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝脱行或者未全部版行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。人民法院依法确认调解协议无效的，当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也llJ以向人民法院提起诉讼。”，此规定使人民调解工作与正常的司法工作已经形成了有效的衔接，推动更多的案件将在司法的“前置流程”中完成“准司法”程序-135-134页推动政府向程序化、多元化提升司法服务时代迈进。二、《人民调解法》对保险人伤事故处理的影响深圳市作为改革开放的前沿和全国保险创新发展试验区，在《人民调解法》颁布后，在全国率先作出了积极反应，在2010年底基本完成了人民调解委员会的组织的快速构建工作，在深圳市司法局的领导推动下，完成了所有街道、部分社区的人民调解委员会组织的机构建设，同时有针对性的在深圳市所有交警中队设立人民调解委员会，均由专业法律专业人才担任调解员以服务数量巨大的道路交通事故人身侵权案件。《人民调解法》2011年1月1円实施后，深圳市各人民调解委员会的社会功效得到充分发挥，特别是驻点交警部门的机构，已经将50%以上的交通事故中的人身损害纠纷处理在了第一线。因此对于保险人来讲，大量保险人伤事故能得到及时的调解处理，提高了结案速度，解放了人力资源和未决数据，另外有人民调解委员会的调解协议，交通事故赔偿协议的达成均能取得合法有效的调解文书，大幅度提高了赔案资料质量，避免了大量潜在风险。保险人伤案件在人民调解委员会调解后，许多车主仍然简单的认为调解等同于判决，过于认同调解员建议的方案，不及时与保险人沟通；人民调解委员会由于技术的片而性，单纯根据资料定出方案，而忽略损失合理性的审核，调解方案掺杂不合理损失；部门调解工作人员追求调解成功率，忽视车主的利益；人民调解委员会出具调解方案高于合理损失的情况十之八九；在指引沟通过程中、理赔过程中被保险人一味的将损失转嫁给保险人，故被保险人与保险人的矛盾和纠纷凸显。加上长期以来山各种历史原因，在司法环境和社会舆论环境中，保险业、特别是保险理赔序列都处于弱势的位置。长此以往将对深圳保险业产生负面影响。在《人民调解法》实施半多之际，我们应当深刻认识到：人民调解机制巨大的社会职能和影响力；交通事故强制保险的实施、侵权行为法的出台、保险法的重新修订等已经证明，法制发展进程势必对保险人伤事故的处理方式带来了根本性的改变，在经历了历史性挑战的同时，也带来了保险公司人伤案件综合处理能力的飞跃。因此我们现在要深刻认识《人民调135页三、深圳保险业应对《人民调解法》实施的探i寸深圳保险业的监管机构、同业组织和所有从业人员，一直以来都自觉的承担着保险业应当承担的社会责任；在改革的进程中，无论从市场的发掘，还是保险技术的创新，历史证明了深圳保险业是中国保险业的先行者和开路人；深圳市对保险业的发展也提供了良好的环境，已经成为了中国保险业的“实验丨F1”，在此良好的大环境和时代中，深圳保险业把握了许多历史机遇。现在面对《人民调解法》的实施，深圳保险业需一如既往的认真考虑大量通过人民调解委员会处理的人伤案件的处理办法和流程，需要深圳保险同业人员进行全面探讨和深入的研究，同时与司法部门进行有效的沟通。在当前，对于《人民调解法》的立法思想和深圳司法环境对该法的理解，仍然需要在大量的理赔实务工作中去摸索，甚至通过诉讼碰撞后才能得出准确的认识。所以我们要立即行动起来采取有效措施，把握这个历史时机。首先发挥同业组织的优越效能，在人民调解政策实施初期积极与人民调解委员会的领导机构取得有效沟通，形成各个保险人与各个调解机构的沟通机制，促进人民调解机制向“政府主导-司法参与-保险公司认可”良性发展道路，促成保险人在减少社会矛盾中承担社会责任。其次同业中的人伤处理人员可通过调解前指引、调解中与调解机构沟通互动、调解后简化程序和提高理赔效率等有效措施，解决被保险人的后顾之忧，努力支持调解员工作的顺利开展，同时将人伤理赔案件的纠纷控制的源头上。最后保险人应当针对《人民调解法》，制定单证前置、定损前置、核赔前置等技术改革措施，以适应促成调解工作的需求，在提高服务水平的同时避免因此带来的潜在风险。假以时日，本人确信保险人参与人民调解工作的制度将和伤员抢救费用担保垫付、保险人与医疗机构互信合作一样，成为深圳保险业人伤案件理

1 车险人伤理赔基础

一、误工费

误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

注意要点：

1、只承担受害人实际减少的收入，而不是受害人的固定收入。有些受害者受伤后，单位并不扣发或者只是部分扣发收入，特别是受害人发生交通事故属于工伤的情况下，应到受害人单位调查取证。在受害人属于工伤、受害人是军人、公务员的情况之下，大多数受害人的工资不会因交通事故而全部扣减。

2、受害人无劳动能力且无劳动收入的，不予赔偿误工费。 退休人员（男60岁，女55岁）无误工费。

3、参照公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定误工时间，具体时间根据病情确定。

4、受害人申报实际减少为固定收入的，不仅要求受害人提供工 2 资领取证明（超过个人所得税起点的，还应提供完税证明），而且要求受害人提供收入减少的相关证明。

5、受害人未满16周岁的不予赔偿误工费、满16周岁不到18周岁，如果凭自己的劳动养活自己的，可以赔付误工费。

理赔材料：收入实际减少证明、工资单（包括出险当月最少三个月的）、完税证明（月收入超个税起征点的）。

二、医疗费

医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

1 车险人伤理赔管理研究

卢颖荣

（渤海财产保险股份有限公司，天津300042）

[摘 要] 车险理赔难难在人伤，人伤理赔有其自身的特点，本文通过对人伤理赔困难的成因进行分析，结合目前车险人伤理赔现状和特点，提出了包括人伤理赔管理架构选择、业务流程设计、队伍管理、条线配合、服务创新等一系列车险人伤理赔管理方案，希望对推动业界车险人伤理赔发展及解决理赔难问题的理论研究和实践操作有所借鉴。

[关键词] 车险人伤 理赔管理 研究

一、车险人伤理赔困难的成因分析

（一）伤者为保险合同的第三方，人伤理赔处理被动。

无论是交强还是商业第三者责任险，伤、亡者都是保险合同第三方，合同对其不具备约束力。而且，新保险法明确规定，在被保险人怠于赔偿的情况下，三者有权向保险公司索赔。这一前提，决定了车险人伤理赔工作处于被动状态，如果保险公司不在人伤理赔上有所作为，则人伤理赔工作困难的状态将永远无法得到有效改观。

（二）我国医疗市场混乱，医疗及相关费用难以把控。

人伤理赔的相当一部分工作依托于医疗市场，而国内的医疗市场混乱是个不争的事实。“过度医疗”、“以药养医”等等形式医疗弊病都会向人伤理赔转嫁，医疗及相关费用难以把控。

（三）人伤理赔信息不对称，道德风险高居不下。

因为人伤理赔是一种责任保险，即对被保险人赔偿道路交通事故后的补偿，伤者具体情况以及由此发生的各项损失保险公司并不知 2 情，社会上各种证明材料的出具也不规范，保险公司作为企业没有强制取证能力，理赔欺诈的成本极小，道德风险高居不下。

（四）伤残鉴定市场不规范，结果公平性难以保证。

目前各地伤残鉴定市场极不规范，而伤残赔偿金级差巨大，一旦出具伤残鉴定报告后，二次鉴定的难度很大，伤残赔偿金蕴含着巨大的理赔风险。

（五）医疗时间过长，过程难以掌控，无法快速处理。

相当一部分人伤案件医疗时间过长，伤病预后及将要发生的人伤理赔项目、费用难以掌控，人伤案件无法快速结案，后期服务不能及时跟进的话，客户满意度无法提升。

车险人伤理赔实务手册

序言

随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。

XX财产保险股份有限公司公估中心

目录

第一章总则……………………………………………………………6

一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨………………………………………………………………6

二、开展人伤理赔的工作内容

三、开展人伤理赔的方法和途径………………………………………………………………………6

四、人身损害案件的特点……………………………………………………………………………6

第二章人伤理赔规定及处理流程…………………………7

一、人伤理赔制度………………………………………………7

二、人伤理赔流程图……………………………………………………8

三、人伤报案流程…………………………………………………………………………………9

四、人伤查勘/调查流程………………………………………9

五、人伤核损流程………………………………………………12

六、人伤核赔流程………………………………………………12

第三章人伤案件的调查取证要求………………………………………………………13

一、对保单要素的调查核实…………………………………………13

二、对事故经过的调查核实…………………………………………13

三、对伤亡情况的调查核实…………………………………………13

四、对单证资料的调查核实审核的重点…………………………14

五、调查取证的手段…………………………………………………15