护理疑难病例的讨论

肾脏内科 疑难病例讨论记录

时 间： 2016年 地 点： 肾脏内科9楼示教室

主 持 人： 周艳 日 期： 2月25号

参加人员 李亚娜 任丽娟 马文 王兰 李琳瑾 王晓桐

缺席人员 杨静 郭雅萍 韩丽霞 赵春苗 董晓娟 马喜宁

1.基本资料：

姓 名：寇爱叶 性 别：女 床 号：45床 年 龄： 60岁 入院日期： 2016.2.22

住院号：10011578 诊 断：1.慢性肾功能衰竭 2.肺炎 3.冻伤

2.简要病史：患者主因全身乏力伴大小便失禁3天余，以“多脏器功能衰竭 ”为诊断收入ICU，于2月22日15：08由ICU转入我科，转入时查体T39.2℃，P117次/分，R21次/分，BP100/60mmHg,患者老年痴呆，神志时而清楚，时而模糊，自诉头晕，咳嗽，咳痰伴胸闷，全身乏力，双下肢膝关节处冻伤，伴双下肢疼痛，膝关节处可见水泡，呈淡黄色清凉液体，伴皮肤缺如。患者否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。化验检查肌酐219.10mmol/L，白蛋白31.3g/L，K+3.82mmol/L，白细胞11.45x109/L，血红蛋白77g/L，血小板397x109/L，听诊双肺可闻及湿啰音。

3.讨论分析的重点、难点： 1 掌握慢性肾功能衰竭的概念及肺炎的护理。

2 根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。

3 掌握冻疮的皮肤护理，总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。 4.讨论记录：

周艳护士长：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的措施。

任丽娟：目前患者存在的护理疑难问题

1 体液过多：与急性肾功能衰竭所致肾小球滤过功能受损，水分控制不严有关。

2 体温过高：与致病菌引起肺部感染有关，双下肢冻疮有关

3 清理呼吸道无效：与肺部炎症，痰液粘稠有关

护理疑难病例讨论记录范文

一、病例简介

患者：王某某，男，65岁

入院时间：2021年5月10日

出院时间：2021年5月25日

入院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级

出院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染

护士长：张某某，主管护师

责任护士：李某某，护师

二、病例描述

患者为男性，65岁，因“反复心悸、气促、乏力3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因下出现心悸、气促、乏力，休息时明显，活动后加重，曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级”，给予药物治疗后症状有所缓解。1周前，患者上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，再次就诊于当地医院，考虑“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”，建议住院治疗。患者为进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”收入院。

三、护理过程

1. 入院护理

入院后，护士长张某某组织护理团队对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、心肺功能、营养状况等。根据患者病情，制定护理计划，并安排责任护士李某某负责患者的日常护理工作。

2. 病情观察

责任护士李某某密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、意识状态、心肺功能、出入量等，特别是心悸、气促、乏力等症状的变化。此外，还注意观察患者肺部感染的情况，如咳嗽、咳痰的颜色和量等。 3. 用药护理

患者住院期间，给予抗心力衰竭、冠心病、高血压病药物治疗，并给予抗感染治疗。责任护士李某某严格执行医嘱，确保药物按时、按量给予，并注意观察药物的疗效及不良反应。

4. 并发症护理

患者住院期间，出现了肺部感染。责任护士李某某及时报告护士长张某某，并积极配合医生进行治疗。在抗感染治疗的同时，加强肺部护理，如翻身、拍背、雾化吸入等，促进痰液排出。

5. 心理护理

患者病情加重，出现肺部感染，导致患者情绪低落，对治疗缺乏信心。护士长张某某和责任护士李某某加强心理护理，安慰患者，解释病情和治疗方案，增强患者的治疗信心。

护理疑难病例讨论

病史汇报

患者，王某某，男，71岁，江苏人，汉族，已婚。，入院时间： 07-08 09:40

入院诊断：慢性阻塞性肺病

主诉：反复咳嗽气喘十年，加重伴双下肢水肿一周

病程：

1、现病史：患者近十年来反复出现咳嗽气喘，动则尤甚，每年冬季及季节变化时多发，多次住院治疗，今年5月因再次咳嗽气喘，在我院住院治疗，一月余后好转出院。一周前患者无明显诱因下再次出现气喘，活动后明显，咳嗽轻，咳少量白粘痰，不能平卧，并逐渐出现面部及下肢浮肿，自服“头孢类”抗生素，咳嗽症状无明显缓解，于2011-07-08到我院门诊就诊，为进一步治疗由门诊收入院。患者起病以来，食欲不佳，夜间睡眠欠佳，大便正常，小便偏少。入院时患者稍有烦躁、气喘、呼吸困难、面色紫绀、不能平卧、血氧饱和度52％。

2、查体：T36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 89/59mmHg，烦躁、气喘、呼吸困难、面色紫绀、不能平卧，桶状胸。

3、辅助检查：

07月08日胸片：慢支，肺气肿伴感染

血气分析：PH：7.346，PCO2：58mmHg，PHCO3：32mmol/lL

特殊用药：马斯平-抗感染，兰苏-止咳化痰，氨茶碱-平喘，瑞先-营养支持，中药口服-养阴生津，益气生肌

护理诊断

1. 气体交换受损:与慢支，肺气肿伴感染有关

2. 营养失调:低于机体需要量 。

3. 焦虑:与疾病反复发作有关

4. 睡眠形态紊乱：与恐惧、担心疾病愈后，无法保持舒适的睡眠姿式有关

5 舒适的改变：与咳嗽气喘、活动受限有关

6. 生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关

7. 潜在并发症：感染，肺性脑病，皮肤完整性受损的危险

护理要点：

使用心电监护，严密观察生命体征，意识，血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交替，翻身拍背，对患者进行心理护理，基础护理，口腔护理，营养护理，皮肤护理，严防各种护理并发症的发生。

四川省医学科学院·四川省人民医院

护理疑难病例讨论

时间： 地点：

主持人： 记录人：

参加人员（签到）：

讨论病例:患者姓名 性别 病室床号

病案号

诊断： 左大腿外侧血肿 、双下肢截瘫

主要病情及护理难点:

1、主要病情介绍： 病人因“双下肢截瘫1年，左下肢肿胀15+天急诊入院，”入院时，神清、患处皮肤发红，温度较健侧高，左下肢足背动脉搏动能扪及，门诊血管彩超示：左大腿外侧血肿。专科查体：病人自第9胸椎以下截瘫，触觉、痛觉消失，大小便失禁，全身三处压疮，其中三期一处，二期两处。入院后加强基础护理、使用减压用具、清创换药、补液抗炎加强营养等治疗。于3月11日急诊在局麻下行血肿切开引流术，术后患者病情平稳，3月16日出院。

2、护理难点及主要护理问题及措施：

患者的主要护理问题：

（1）焦虑 与久病不愈有关。

（2）知识缺乏 缺乏相关疾病知识

（3）皮肤完整性受损 与长期卧床有关。 （4）潜在并发症—感染 :反复发热、时有咳嗽咳痰、小便失禁等。

术前护理措施 ：