护理风险案例分析

附件3 护理案例分析

一、患者病情

床号：4529床 姓名：凌长庚 性别：男 年龄：60岁 籍贯：江苏盐城

入院日期： 2016/2/9 入院医疗诊断：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血

主诉：突发头痛伴神志渐不清5小时余

现病史：

患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃内容物，渐出现神志不清，当地医院就诊， 行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血”，急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径5.0mm,右瞳孔直径2.0mm,对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。

过去史：

平素体健，有“高血压”病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病”等病史，

否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史，随群预防接种 。

家庭遗传史：

家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史 。

日常生活规律及自理程度：

1. 饮食情况：半流质

2. 休息与睡眠情况：正常

3. 排泄情况：正常

4. 日常活动与自理情况：日常活动需他人帮助，生活不能自理

5. 嗜好：无

心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）

患者焦虑状态，对疾病知识了解缺乏；现职业为个体户；经济条件一般，家庭成员均支持积极治疗。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）

T 36.5 ℃，P 76 次/分，R 16 次/分，Bp 160／100 mmHg，身高 169cm，体重 70kg

体格检查：发育正常，营养中等，体形偏瘦。全身皮肤粘膜无黄染。骨窗压力正常，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm， 对光反射灵敏。颈项无强直，脉搏有力，节律规则，

护理案例分析

Prepared on 22 November 2020 护理案例分析

一、 患者病情

床号：15床 姓名：于光文 性别：男 年龄：56 出生地：山东

病史陈述者：患者本人

入院日期：2014-07-01

入院医疗诊断：1.脑梗死；2.肝硬化：(失代偿期) 3糖尿病 4.高血压.

主诉：头痛伴右侧肢体乏力5天。

现病史：。

既往史：既往体健，否认其他外伤及手术史。

个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史，否认血制品输注史。按时预防接种。

家族史：否认家族性遗传病史。

日常生活规律及治理程度：

1.饮食情况：饮食规律，膳食营养平衡。

2.休息及睡眠情况：良好。

3.排泄情况：规律。

4.日常活动及自理情况：能在床上活动肢体，能部分自理。

5.嗜好：无烟酒嗜好。

心理社会资料：焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。农民，独居，与子女关系和谐。

二、 身体评估 T ℃ P 80次/分 BP 160/80mmHg 身高 160cm 体重 60kg 卧床

患者神志清，精神好，发育良好，营养中等，自主体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉正常。颈软，气管居中，心肺肝脾正常，余检查无异常。

三、 实验室及其他诊断性检查结果

血常规、电解质、输血前八项、肝肾功能等结果暂未出来。

右踝关节+左肱骨+左股骨+腰椎+右胫腓骨正侧位片示：1.右内外踝骨折，对位欠佳；2.左股骨、左肱骨未见明显骨折；3.左尺骨上端骨结构紊乱。

四、 目前的主要治疗方案

患肢石膏固定，甘油果糖氯化钠注射液250ml静滴bid，生理盐水250 ml+氢化泼尼松10mg×2支静滴bid，地奥司明2#口服qd。

五、 主要护理问题

a) 躯体活动障碍；2.疼痛；3.焦虑；4.知识缺乏。

护理案例分析

一、 患者病情

床号：15床 姓名：于光文 性别：男 年龄：56 出生地：山东

病史陈述者：患者本人

入院日期：2014-07-01

入院医疗诊断：1.脑梗死；2.肝硬化：(失代偿期) 3糖尿病 4.高血压.

主诉：头痛伴右侧肢体乏力5天。

现病史：。

既往史：既往体健，否认其他外伤及手术史。

个人史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史，否认血制品输注史。按时预防接种。

家族史：否认家族性遗传病史。

日常生活规律及治理程度：

1.饮食情况：饮食规律，膳食营养平衡。

2.休息及睡眠情况：良好。

3.排泄情况：规律。

4.日常活动及自理情况：能在床上活动肢体，能部分自理。

5.嗜好：无烟酒嗜好。

心理社会资料：焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。农民，独居，与子女关系和谐。

二、 身体评估

T 36.4℃ P 80次/分 BP 160/80mmHg 身高 160cm 体重 60kg 卧床

患者神志清，精神好，发育良好，营养中等，自主体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉正常。颈软，气管居中，心肺肝脾正常，余检查无异常。

三、 实验室及其他诊断性检查结果

血常规、电解质、输血前八项、肝肾功能等结果暂未出来。

右踝关节+左肱骨+左股骨+腰椎+右胫腓骨正侧位片示：1.右内外踝骨折，对位欠佳；2.左股骨、左肱骨未见明显骨折；3.左尺骨上端骨结构紊乱。

四、 目前的主要治疗方案

患肢石膏固定，甘油果糖氯化钠注射液250ml静滴bid，生理盐水250 ml+氢化泼尼松10mg×2支静滴bid，地奥司明2#口服qd。

五、 主要护理问题

a) 躯体活动障碍；2.疼痛；3.焦虑；4.知识缺乏。

六、 主要护理措施

1.患者卧床休息、抬高患肢，协助完成日常生活护理。

2.教会病人分散注意力，听音乐，看报纸等。必要时遵医嘱给予止疼药。

案例一

某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

原因分析

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。