健康证明检查表
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健康证明检查表
姓名： 性别： 婚姻状况：
□男 □已婚
□女 □未婚
1 吋照片
出生年月日： 年龄： 2-inch photo
出生地：
病 史 Medical History
您是否曾经感染过下列疾病（请本人填写） H. 癫痫 □有 □没有
Have you ever had diseases of the following: Epilepsy: Yes No
A. 心脏病 □有 □没有 I. 疟疾 □有 □没有
Heart Disease: Yes No Malaria Yes No
B. 高血压 □有 □没有 J. 结核病 □有 □没有
Hypertension: Yes No Tuberculosis: Yes No
C. 肺病 □有 □没有 K. 登革热 □有 □没有
Lung disease: Yes No Dengue Fever Yes No
D. 气喘 □有 □没有 L. 重大手术 □有 □没有
Asthma: Yes No Major Surgery Yes No
E. 肝病 □有 □没有 M. 药物过敏 □有 □没有
Liver disease: Yes No Drug Allergy Yes No
F. 糖尿病 □有 □没有 N. 食物过敏 □有 □没有
Diabetes: Yes No Food Allergy Yes No
G. 肾脏病 □有 □没有 L. 其它
Kidney disease: Yes No Others:
身 体 及 实 验 室 检 查 Physical and Laboratory Examinations
A. 身高 Height cm 体重 Weight Kg
B. 血压 Blood Pressure mm/Hg~ mm/Hg 脉搏 Pulse Rate /min
C. 视力 Eyesight (R) (L) 听力 Hearing □正常 Normal □异常 Impaired
言语 Speech □正常 Normal□障碍 Impaired□异常 Impaired
D. 胸腔 X 光检查肺结核结果 (六个月以上之 X 光检查无效 ) Chest X-Ray for Tuberculosis:
Date (within 6 months)□正常 Normal □异常 Abnormal
E. HIV 抗体检查 (六个月以上之检查结果无效 ) Serological Test for HIV: Date (within 6 months)
□阳性 Positive □未确定 Indeterminate □阴性 Negative
根据以上对
日期 Date:
先生／女士／小姐之检查结果，本人认为他／她身体状况适合外出远行。
检查诊所／医院名称（盖章） Office/Institution:
医师姓名（正楷） Physician ’s Name in Print:
检查诊所／医院地址 Address:
医师签名（盖章） Physician ’s Signature:
