科技进步奖申报书
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2012年中华全国工商业联合会
科技进步奖申报书
所属省市： _________________________
申报单位： _________________________
项目名称： _________________________
中华全国工商业联合会编制
2012年印2
申报书分为九个部分：第一部分为项目情况；第二部分为第 三方评价和应用推广情况；第三部分为项目曾获科技奖励情况； 第四部分为项目主要知识产权目录； 第五部分为项目主要完成单
位情况；第六部分为项目主要完成人情况； 第七部分为企业概况； 第八部分为推荐单位意见； 第九部分为附件材料。申报书需在网
上填报并提交纸质版。第九部分附件材料也需扫描后上传至网络 申报系统。全国工商联科技进步奖网络申报系统网址： .c n 。 3
'、项目情况
项目基本情况
项目名称
项目
完成单位
项目起止 时间 起始时间 年 月
完成时间 年 月
所属国民 经济行业 见填报说明
项目所属 技术领域 □电子与信息 二级领域代码 （代码见后）
□生物工程和新医药 二级领域代码
□新材料及应用 二级领域代码
□光机电一体化 二级领域代码
□新能源与咼效节能 二级领域代码
□环境保护 二级领域代码
□现代农业技术 二级领域代码
项目获政府 资助情况 □获科技部资助 资助金额
□获省级科技厅资助 资助金额
□获市级科技局资助 资助金额
项目任务 来源 □国家计划
□省部级计划
□国家基金资助
□企业
□其他
具体计划、基金的名称和编号：
4
项目简介
项目背景 限800字。
项目
总体情况 项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用推广及经济社会效益、推 动相关领域或行业科技进步情况等。限 1200字。
5
主要科技创新
主要科技
创新点 项目内容中具有创造性的关键技术内容，按重要程度排序，在每项创新点后列出支持 该创新点的专利授权号、论文、鉴定报告等相关旁证材料。限 1200字。
主要技术经 济指标及与 同行业比较 对比国内外冋类技术的主要参数、效益、市场竞争力等。限 800字。
6
项目经济效益和社会效益
经济 效益
（盖财
务章） 项目总投资
额（万元）
回收期（年）
年 份 销售收入
（万元） 新增利润
（万元） 新增税收
（万元） 出口
（力美兀） 节支总额
（万兀）
2009 年
2010 年
2011 年
累 计
经济效
益计算 依据及 预期经 济效益 限400字。
社会效
益与间 接经济 效益 限200字。
7
1、第三方评价和应用推广情况
第三方
评价 除项目主要完成单位、 主要完成人和具有直接利益相关者之外的第三方对项目技术内容 的评价性意见。需提供附件证明材料。
应用
推广
情况 简述项目的生产、应用、推广等情况，以列表方式提供主要应用单位情况，不超过 10
个。需提供附件证明材料。
8
三、项目曾获科技奖励情况
科技 奖励 情况 获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励等级 授奖单位（单位）
本表所填科技奖励是指：1.国务院设立的科技奖励。
2. 省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、 中国人民解放军设
立的科技奖励。
3. 经登记的社会力量设立的科技奖励。
4. 国际组织和外国政府授予的科技奖励。 9
四、项目主要知识产权目录
本表所指知识产权为 与本项目相关并已获授权 的专利（发明专利、实用新型和外观设
计）、软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等。
授权项目名称 授权号 知识产权类别 国（区）别 来源
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买
□自主研发
□购买 10
五、项目主要完成单位情况表
第一完成单位
英文名称
通讯地址
邮政编码
组织机构代码
联系人 姓名
职务
电话
传真
手机
电子信箱
对本项目技术创新和应用情况的贡献： （限300字）
声明：
本单位严格按照《中华全国工商业联合会科学技术奖奖励办法（试行） 》及其实施细则的有关规
定和中华全国工商业联合会科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求， 如实提供了本申报书及
相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法 律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作， 协助调查处理。如有
不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。
单位（公章）
年 月 日
11
第二完成单位
英文名称
通讯地址
邮政编码
组织机构代码
联系人 姓名
职务
电话
传真
手机
电子信箱
对本项目技术创新和应用情况的贡献： （限300字）
声明：
本单位严格按照《中华全国工商业联合会科学技术奖奖励办法（试行） 》及其实施细则的有关规
定和中华全国工商业联合会科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求， 如实提供了本申报书及
相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法 律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作， 协助调查处理。如有
不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。
单位（公章）
年 月 日
12
第三完成单位
英文名称
通讯地址
邮政编码
组织机构代码
联系人 姓名
职务
电话
传真
手机
电子信箱
对本项目技术创新和应用情况的贡献： （限300字）
声明：
本单位严格按照《中华全国工商业联合会科学技术奖奖励办法（试行） 》及其实施细则的有关规
定和中华全国工商业联合会科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求， 如实提供了本申报书及
相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法 律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被推荐项目发生争议，将积极配合工作， 协助调查处理。如有
不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。
单位（公章）
年 月 日
13
六、项目主要完成人情况表
第1
完成人 姓名
国籍
出生年月
学历 专业 职称
电话
手机
传真
工作单位
职务
联系地址
邮编
曾获科技 奖励情况
对本项目 的贝献
声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，
并对申报材料的真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应 的处理。
本人签名：
年 月 日
第2
完成人 姓名
国籍
出生年月
学历
专业
职称
电话
手机
传真
工作单位
职务
联系地址
邮编
曾获科技 奖励情况
对本项目 的贝献
声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，
并对申报材料的真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应 的处理。
本人签名：
年 月 日 14
第3
完成人 姓名
国籍
出生年月
学历
专业
职称
电话
手机
传真
工作单位
职务
联系地址
邮编
曾获科技 奖励情况
对本项目 的贝献
声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，
并对申报材料的真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应 的处理。
本人签名：
年 月 日 15
其他主要完成人
第4
完成人 姓名
国籍
出生年月
工作单位
职称
职务
声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对
申报材料的真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名：
第5
完成人 姓名
国籍
出生年月
工作单位
职称
职务
声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对
申报材料的真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名：
年 月 日
第6
完成人 姓名
国籍
出生年月
工作单位
职称
职务
声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对
申报材料的真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名：
第7
完成人 姓名
性别 出生年月 国籍
工作单位
职称 职务
声明 本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对
申报材料的真实性负责。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名：
年 月 日
