入托入学儿童预防接种证查验登记表

附件1云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿ 乡＿＿＿＿＿村 学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 班级：＿＿＿ 查验时间：＿＿＿＿＿＿＿漏种疫苗及针次姓名性别出生日期有无接种证免疫史是否完整脊灰百白破乙肝白破甲肝麻风麻腮风乙脑A群流脑A+C群流脑其他备注

查验人员： 登记者：

云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明

1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。2. 幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。3. 如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为 “×”。4. 查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。

附件2云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿ 乡＿＿＿＿＿村 学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 班级：＿＿＿

乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗流脑疫苗麻风（或麻疹）疫苗麻腮风（或麻腮）疫苗乙脑疫苗甲肝其他疫苗儿童 姓名性别出生 日期123123412341212

注：疫苗对应栏目填写接种日期。格式为：年/月/日

附件3

云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联

尊敬的 家长：根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：

其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。家长意见家长签名 ﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉

云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书

尊敬的 家长：按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次：

其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。带上您的小孩及其预防接种证到 ，按接种医生建议完成所有疫苗补种。特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况，请与接种单位联系，以便及时处理。

入托入学查验预防接种证制度

为规范学校和托幼机构传染病管理,防范疫苗针对疾病在学校和托幼机构暴发流行，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》有关规定.制定本制度：

一、儿童入托入学时，托幼机构、学校应当查验预防接种证。

二、查验范围：全市各级各类托幼机构、学校所有入学新生，包括外市、外省等在我市借托、借读的幼儿、学生。

三、查验时间：查验工作在幼儿、学生办理入托、入园、入学或者转园、转学后办理新入园、入学手续时进行.各级各类托幼机构、学校在新生招收入托、入园、入学通知或报名须知上，应告知其凭《儿童预防接种情况审核报告》方可入托、入园、入学。

四、查验内容:1、有无预防接种证;2有无《儿童预防接种情况审核报告》；3、国家免疫规划疫苗完成情况，其免疫程序按湖南省卫生厅的规定要求执行。

五、托幼机构、学校要将查验证明所记载的接种情况登记在《株洲市入托入学儿童预防接种证查验登记表》中。无接种证的，托幼机构、学校应责成其家长到居住地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院为儿童办理或补办《接种证》后，方可为其办理入托、入园手续。

六、托幼机构、学校发现未依照国家免疫规划受种的儿童，应当督促监护人带其到学校所在地社区卫生服务中心/乡镇卫生院进行补种，幼儿、学生完成补种和补证后，托幼机构和学校须收齐社区卫生服务中心/乡镇卫生院开具的补种证明,并与查验证明、学籍档案或健康档案一起分班级整理归档.

七、对因落实《查验预防接种证制度》不力而导致学校相关传染病暴发流行的,将严肃追究有关人员的相关责任。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01

市（州） 县（市、区） 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班

编号 儿童姓名 出生年月 家长联系电话 预防接种证 接种记录 需补证/补种 复验情况 卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

单位负责人签字： 登记查验人签字； 登记验证时间： 年 月 日 复验人签字： 复验时间： 年 月 日

注：

1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。 3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

儿童入园、入校查验预防接种证统计表 02

学校、托幼机构（盖章）： 统计日期： 年 月 日

负责人： 填表人： 联系电话：

填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，

另一份报送到镇教办。缺点矫治记录表 01 班级 新生

人数 验证

人数 验证率（％） 合格接种人数 需补种人数

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入托、入学儿童预防接种查验报告本

武汉经济技术开发区（汉南区）纱帽街卫生院 .

.

武汉经济技术开发区（汉南区）纱帽街卫生院

入托、入学儿童预防接种查验报告

儿童编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（根据接种证或信息系统填写）

儿童姓名： 性别 出生日期 年 月 日 儿童父母姓名：

联系电话： 住址：

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况

第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗

A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

备注：

1、本查验报告一式三联，第一联白色为查验单位存根联，第二联红色由家长交学校查验并归入学籍档案存档，第三联黄色由学生家长保管。

2、对于②需要补种的儿童，第三联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

5、本查验报告学校开学收集后，对照填写“入托、入学儿童预防接种证查验登记表”（托幼机构和学校用）”（附件5），并督促未种学生及时到门诊补种。