大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。
凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。
2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。
（1）临床标准
①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。
②腰椎额状面和矢状面活动受限。
③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（＜5cm）。
（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。
（3）分级
①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；
②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。
（二）证候诊断
1.肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。
2.肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.肾虚督寒证 治法：补肾强督，祛寒除湿。
推荐方药：补肾强督祛寒汤加减，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎补、杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、炙山甲。
1 强直性脊柱炎
【概述】
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。
AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%~0.2%，我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为5：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%~13%，我国为2%~7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%，这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜瓣缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。
【临床表现】
本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。
强直性脊柱炎
一、西医诊断标准：（美国风湿病学会1984年修订的纽约标准）
1.临床标准：
（1）.下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解。
（2）.腰椎在垂直和水平面的活动受限。
（3）.扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。
2.确诊标准：具备单侧III-IV级或双侧II-III级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。
3.骶髂关节X线改变分期标准：
0级：正常骶髂关节。
I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。
II级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。
III级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）。
IV级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。
在诊断强直性脊柱炎时应进行活动性诊断。目前临床上判断强直性脊柱炎活动的常用指标有：晨僵≧30分钟；因疼痛、僵硬而影响随眠；外周关节炎；ESR≧30mm/h（魏氏法）；CRP≧20mg/l；IgA≧3.9g/L;脊柱痛；正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬；昼或夜间双臀痛。
二、中医症候诊断标准：
1.症候（辩证分型）
（1）.湿热痹阻证
主证：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰背活动受限，晨僵，发热，四肢关节红肿热痛，目赤肿痛。
次证：口渴或口干不欲饮，肢体困重，大便干，溲黄。
舌脉：舌红，苔黄或黄厚、腻，脉滑数。
（2）.寒湿痹阻证
主证: 腰骶疼痛，脊背疼痛，腰背活动受限，晨僵遇寒加重，遇热减轻。
次证：四肢各界冷痛，肢体困重。
舌脉：舌淡，苔白或水滑，脉弦滑。
（3）.瘀血痹阻证
主证：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，疼痛夜重，或刺痛。
次证：肌肤干燥少泽。
舌脉：舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。
（4）.肾阳亏虚证
主证：腰疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛。
次证：精神不振，面色不华，腰膝酸软，阳痿，移精。
舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。
第一章 强直性脊柱炎
阎小萍 徐 愿 孔维萍
强直性脊柱炎( ankylosingspondylitis，AS)是一种病因不明的与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织以及外周关节，并可伴见关节外表现，如急性前葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导障碍、肺上叶纤维化、神经系统受累及继发性肾脏淀粉样变，严重者可发生脊柱畸形或强直。
要点提示：
1.强直性脊柱炎是一种与HLA-B27相关的主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织以及外周关节的慢性炎症性疾病。
2.本病的治疗以非甾体抗炎药、慢作用药及生物制剂为主。
3.强直性脊柱炎中医病名为大偻，肾虚督寒为本病的根本病机，辨证分为肾虚寒湿和肾虚湿热证。
第一节 概 述
一、强直性脊柱炎的发展简史
强直性脊柱炎是一个古老的疾病，Brodie于1850年首先描述了一位31岁男性患者， 临床表现为脊柱强直、偶尔伴发严重眼部炎症；直到1930年人们才充分认识到骶髂关节病变是AS放射学上的特点。由于以前对该病认识不充分，曾经有过许多命名，如类风湿关节炎中枢型、类风湿脊柱炎。
1963年国际抗风湿病联盟会议命名为“强直性脊柱炎”，以代替类风湿脊柱炎，随着医学的发展以及发现该病与HLA-B27强相关以来，对该病的认识逐渐深入。
二、强直性脊柱炎在全球和全国的总体流行及分布情况
强直性脊柱炎发病存在明显的种族和地区差异。欧洲白人的患病率大约为0.3％ ，在亚洲，中国的患病率与欧洲相仿，患病率初步调查为0.3％ 左右，日本本土人为0.05％~0.2％。在非洲黑人中，强直性脊柱炎非常罕见，仅在中非和南非有过个别的病例报道。
第二节 强直性脊柱炎的发病机制与病理
一、发病机制
虽然AS的病因及发病机制至今仍不明，但其发病可能涉及遗传、感染、免疫、环境、创伤、内分泌等方面因素。
