社区服务需求调研问卷

社区居家养老服务需求问卷调查

您好：

我们是广东工业大学的学生，为了解目前广州市社区居家养老服务特进行此次调查，感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷，本问卷匿名进行，信息不做它用，我们将会对您所填内容严格保密，请您协助完成本次问卷调查，感谢您的支持！

说明：请在符合您条件的选项下面划“√”，如无特殊说明均为单项选择。

基本情况：

1. 您的性别：A. 男 B. 女

2. 您的年龄：

A.50一59岁 B.60一69岁 C.70一79岁 D.80岁及以上

3. 您的子女数量：

A. 无 B.1-2个 C.3-4个 D.5个以上

4. 您目前的生活状况：

A. 和老伴一起过 B. 自己一人生活 C. 和子女一起生活 D. 其他情况

5. 您正在就职或退休前所在的单位类型：

A. 政府机关 B. 事业单位 C. 国有企业 D. 民营企业 E. 个体经营者 F. 其他

6. 您个人每月的养老金的主要来源（可多选）：

A. 退休金（养老保险金） B. 个人储蓄 C. 子女赡养费 D. 老伴供养 E. 政府补贴

7. 您每月的养老金能否支付生活所需： A. 能 B. 不能

8. 您目前的健康状况怎样？

A. 日常生活完全自理 B. 日常生活偶尔需要人照顾

C. 大部分时间需要有人照顾 D. 日常生活完全不能自理

9. 您每月主要支出是（可多选）：

A. 衣服 B. 食品 C. 生活用品 D. 水电、交通通讯费 E. 医疗药物 F. 其他

10. 下面养老模式中，您更喜欢哪种： A. 居家养老(子女养老 B. 社区居家养老

C. 老年公寓(机构养老 D. 福利院、敬老院 E. 其他11. 您觉得自己日常生活中急需哪3种帮助？

（请按重要程度依次排列，“1”为最重要，“2”为其次，“3”随后）

A. 家政服务（如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）

B. 社区老年食堂用餐、送餐

C. 医疗保健（常见病护理，如感冒、发烧等）

社区的服务和需求

学院：数学科学学院 班级： 09（2） 姓名：杨世奇 学号：09211248

社区的类型是根据一定的标准队不同的社区进行分类，从而把握各种类型的社区的基本特点，开展有针对性的工作，促进社区发展。按照地域差异性标准，社区可以分为城市社区、城镇社区、农村社区等。根据各种不同类型的社区历史形成过程和内部结构性要素差异，城市社区可以分为单位型社区、街坊型社区、新建小型社区以及城乡结合部社区。

社区服务的好与坏，主要取决于它能否满足社区成员的不同需求，能否排解居民生活中的困难。为了解居民对社区服务的需求，我们在问卷中设计了相关的问题。在文献研究和社区访谈的基础上，我们将社区居民潜在的需求分为12个类别，分别是“家庭事务”、“家电维修”、“车辆服务”、“设施维修”、“医疗保健”、“文化娱乐”、“咨询服务”、“教育培训”、“职业培训”、“废品收购”和“餐饮服务”、“综合类”；每一类下又列出10种左右的不同服务内容，例如“家庭事务”一项包括“换煤气”、“小时工”、“洗衣”、“水站”、“搬家货运”和“保洁”等，共计105项备选服务项目。

调查显示，社区居民对问卷中所列服务内容都有不同程度的需求。其中需求率较高的项目有“收购旧书报”、“自行车修理”、“法律咨询”、“主副食进社区”、“电视维修”、“下水道维护”、“图书借阅”等。而且在每类服务中都列出了需求率排在前五位的服务项目，可以更清楚、直观地体现出被调查者对各种社区服务需求的需求率及排序情况。

1.服务需求的性别差异：男女居民在社区服务需求上有显著差异的项目有24项，涉及到了9个类别，其中有15个项目女性的需求率超过了男性，包括干洗水洗、家具修理、老年人保健、盲人按摩、活动中心、心理咨询、舞蹈培训、健身培训、插花培训、手工艺品制作、美容美发培训、回收旧衣物、老年餐桌、蛋糕房等；有9个项目男性的需求率高于女性，它们是矿泉水水站、药店、就业咨询、婚姻介绍、职业介绍、维修类培训、室外篮球场、乒乓球室、台球室等。由此可见，男女在社区需求上是有差异的，比如说男性更需要篮球场等体育设施，

1 编号：＿＿＿

1、请问您的性别：

A 男 B 女

2、请问您的年龄：

A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上

3、您目前的婚姻状况是：

A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历

4、您现在的居住情况是：

A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住

D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿

5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】

A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属

D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿

6、您现在是否有医疗保险？

A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有

7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】

A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养

E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他＿＿＿

8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？

A 较差，完全需要别人照顾 B 一般 ，有些事情需要别人照顾

C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人

9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊

C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他＿＿＿

2 10、您现在更倾向于哪一种养老方式？

A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等）

C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）

D 其他＿＿＿

一审 编码

二审 输入 问卷编号: __________________

复核

质量控制 输入编号：_________________

访问员保证：

我保证本问卷所填各项资料，皆为我依照作业程序规定完成，绝对真实无欺，若发现一份作假，全部问卷作废，并赔偿公司损失。

访问员签名：_____________

被访者姓名：___________________________

联系电话：_______________ ____________

访问员姓名：__________________________ 访问员编号：______________

访问时间：____________月__________日

关于个人学习进修调研问卷

_________女士/先生:

开场白一：您好！我是xxx公司的访问员，受北京大学的委托，我们正在进行一项咱们内蒙地区关于个人学习进修方面的连续性研究工作，想耽搁您两分钟时间，请问您愿意接受我们的访问吗?

开场白二：您好！我是北京大学内蒙古教学办公室，我们正在进行咱们内蒙地区”我爱学习”关于个人学习方面的调研工作，现在能否耽误您两分钟时间，问两个小问题，您看可以吗？

开场白中处理客户异议：

只是向您问几个关于学习方面的几个小问题，最多耽误您几分钟的时间

前不久，清华大学对全国进行了关于“最爱学习城市”的调查研究，发现咱们内蒙在全国排名第一位，作为内蒙人或生活在内蒙的人来说这无疑都是一个好消息，您配合我一下，不会耽误您太长时间的。

多谢您的支持和配合！

2 甄别问卷及主体问卷

S1.（不提问）呼叫人员填写被访者的性别。（单选）

（了解客户性格，方便资料的统计）

男性 -------------------------------- 1

女性 -------------------------------- 2