佛山市特种设备（机电类）
报停、报废、注销、启用、移装、过户申请表
业务种类 □停用 □报废 □注销 □启用 □移装 □过户
□其它：
原使用单位
（公章） 组织机构
代码
联系人 联系电话
过户时填写 新使用单位
（公章） 组织机构
代码
新单位
联系人 新单位
联系电话
办理业务设备清单
序号 设备种类 设备注册代码 使用登记证号
1
2
3
4
5
申明办理 因
原因， 我单位上述 台（套）特种设备，申请办理相关手续，并遵守特种设备相关规定。
经办人： 年 月 日
特种设备
监察部门
意见 □ 同意
□ 不予受理，原因：
经办人： 年 月 日
说明 1、办理报废、注销、移装、过户业务，原使用单位应携带《使用登记证》、《注册登记表》，厂内机动车牌办理。办理过户业务，新使用单位还须提供组织机构代码证复印件、盖章的《注册登记表》、操作人员资格证。
2、办理停用、启用业务，原使用单位应携带《使用登记证》办理。设备停用后再报废的，仍须办理报废手续。
3、申请停用的设备须在设备明显部位贴上停用标志，并切断电源，停用期间禁止使用。
4、停用设备办理启用后应报特种设备检验部门进行检验，领取检验合格标志后方可启封运行。
此表一式三联 第一联：特种设备监察部门存
佛山市特种设备（机电类）
报停、报废、注销、启用、移装、过户申请表
尊敬的质监局：
我单位（以下简称“申请单位”）成立于xx年xx月，位于xx市xx区xx路xx号，是一家从事xx行业的公司。我公司一直重视特种设备的安全管理工作，特别是电梯的安全运行。根据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，我公司每年都要对在用的电梯进行定期检验。现因我公司业务发展需要，部分电梯的使用频率增加，导致电梯的磨损和损坏程度加剧，为确保电梯的安全运行，我公司特向贵局申请延长电梯年检时间。
我公司现拥有在用电梯共计xx台，其中xx台电梯自上次年检以来，运行状况良好，未出现重大故障和安全事故。但考虑到电梯的使用频率和负荷，我们担心在短期内进行年检可能无法全面、准确地评估电梯的安全性能。因此，我公司恳请贵局批准我们对这部分电梯进行延长年检时间的申请，以便我们能够更全面、更准确地评估电梯的安全性能。
延长年检时间的申请并不意味着我们对电梯的安全管理工作的忽视，相反，我们希望通过这次申请，能够使电梯的安全管理工作更加细致、更加严谨。在延长年检期间，我公司将继续按照《特种设备安全监察条例》的规定，每月对电梯进行一次日常检查，每季度进行一次全面检查，确保电梯的安全运行。同时，我们也将加强电梯操作人员的培训工作，提高他们的安全意识和操作技能，确保电梯的安全运行。
我公司深知电梯安全的重要性，也明白延长年检时间可能带来的风险。但我们认为，在保证电梯安全运行的前提下，适当的延长年检时间将对公司的业务发展产生积极的影响。我们承诺，在延长年检期间，将严格按照相关法律法规的要求，做好电梯的安全管理工作，确保电梯的安全运行。
最后，我公司恳请贵局审慎考虑我们的申请，如有需要，我们愿意提供更多的信息和资料。我们期待贵局的批准，并保证按照贵局的要求，做好电梯的安全管理工作。
特此申请！
申请单位：（公章）
申请单位经办人：（签字）
日期：xxxx年xx月xx日
电梯资质年审、申请评审记录表
2
记录编号：XX- XXX(XXX)-20XX-X(X)XXX
特种设备安装改造维修许可鉴定评审记录
申请单位：
设备种类： 施工类别：
施工等级：
评审类别： □ 首次 □ 第 次复审 □ 增项 □ 升级
评审组组长： 评审组成员：
评审日期： 年 月 日至 年 月 日
XX省特种设备检验研究院
3
4 附件一、资源条件鉴定评审记录
申请单位：
评审项目 评审
内容 评审要点 评审情况、工作见证及存在问题 评审结论
符合 有缺陷 不符合 不适用
1.
机构 营业
执照 查看法人营业执照正本应与提出申请时递交的复印件一致，核对注册资金应与申请项目范围对应要求相适应。
注册资金：
安装：A级300万元；B级150万元；C级50万元
改造：A级350万元；B级200万元；C级80万元
维修：A级250万元；B级120万元；C级50万元 施工类别等级：
营业执照（注册号）：
企业名称：
企业住所：
企业性质：
成立日期：
注册资金：
法人：
5 评审项目 评审
内容 评审要点 评审情况、工作见证及存在问题 评审结论
符合 有缺陷 不符合 不适用
税务登记证 查看企业税务登记证应齐全，正本应与提出申请时递交的复印件一致，应有独立的财务帐号。 税务登记证：
特种设备使用前报验申请表
新疆兵团特种设备检验研究中心：
我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特向贵单位申报使用前验收，请予以安排。
BTJ-CXBY-033- 版/修：C/0
工程名称 安装地点
使用（建设）单位 联系人及电话
安装单位 联系人及电话
监理单位 制造单位
设备名称 设备型号
设备编号 设备数量
产品随机资料
产品合格证 □ 安
装
文
件
资
料
开工告知书* □
机房、井道布置图或地基、轨道土建图 □ 施工记录与自检报告* □
安装调试及维护使用说明书 □ 安装施工方案* □
电气原理图、敷设图及符号说明 □ 安装过程中事故记录与处理报告 □
部件安装图册及安装说明书 □ 变更设计证明文件 □
电梯六大安全部件型式试验报告结论副本 □ 监理报告 □
电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本 □ 设备购买及安装合同* □
起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺
栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合
格证
□ 使
用
单
位
资
料
设备维修保养制度 □
有无专业维保单位 □
设备管理、操作人员持证情况 □
起重机设计要求做强度试验的构件试验报告 □ 有无设备事故应急措施和救援方案 □
起重机产品安全技术监督检验报告 □ 设备分布示意图 □
锅炉、压力容器产品质量证明书 □ 设备操作规程 □
制造监督检验证书 □
制造单位的制造资质证书副本 □
安装单位意见：（盖章）
监理单位意见： （盖章）
同意报检 □
不同意报检 □
使用（建设）单位意见：
（盖章）
同意报检 □
不同意报检 □
年 月 日
年 月 日
年 月 日
备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□”；3.意见栏的被选框在同意或不同意后面填“■”
