肿瘤靶向治疗知情同意书

肺癌分子靶向治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

疾病介绍和治疗建议

临床诊断

病理诊断

靶向治疗方案

靶向治疗方式：全身□ 胸腔内□ 其他：

医生已告知我患有 ，需要进行靶向治疗。

其他

潜在风险和对策

分子靶向治疗是治疗肺癌的一种新方法。本次靶向治疗药物是一种选择性表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，其作用机制包括竞争EGFR-TK催化区域上Mg-ATP结合位点，阻断其信号传递；抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡；抑制肿瘤血管生成。该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明靶向治疗可能存在的下列风险：

1. 皮肤反应如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、指甲异常、痤疮及脓疱性皮疹，过敏反应 如血管性水肿和荨麻疹，极罕见中毒性表皮坏死松解症和多形红斑； 2. 消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻、口腔黏膜炎及继发的脱水口腔溃疡， 偶可见胰腺炎；

3. 全身反应常见乏力、脱发、体重下降、外周性水肿；

4. 肝损害；

5. 眼科常见结膜炎和睑缘炎、弱视，少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常， 极罕见角膜脱落、眼部缺血/出血；

6. 出血；

7. 呼吸系统常见呼吸困难，少见间质性肺病，严重者可危及生命甚至导致死亡；

8. 药物过敏反应；

9. 治疗无效。

特殊风险或主要高危因素

癌痛治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 临床诊断：

因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知如下：

包括但不限于：

1、 消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；

2、 皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留；

3、 过度镇静；呼吸抑制；

4、 凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；

5、 药物耐受及依赖。镇痛药物需按时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；

6、 因疼痛治疗诱发隐匿性疾病

7、 疼痛控制效果不理想

8、 因上述副作用和并发症进行治疗的相关费用由患者家属支付；

9、 其他：

二、选择的治疗药物为：

1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。

2、曲马多

3、NSAIDS类：塞来昔布 消炎痛 对乙酰氨基酚 美洛昔康 氯诺昔康 、双氯芬酸钠缓释片

4、辅助用药：阿米替林 卡马西平

一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。

患者受委托代理人签名 日期

签名人与患者的关系：

口服靶向治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前初步诊断为 ，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行口服靶向治疗。

口服靶向治疗方案

医师告诉我口服靶向治疗潜在风险有：

医师告知我口服靶向治疗可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。口服靶向治疗是治疗癌症的一种新方法。该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明靶向治疗可能存在的下列（包括但不限于）风险：

1. 皮肤反应如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、指甲异常、痤疮及脓疱性皮疹，过敏反应如血管性水肿和荨麻疹，极罕见中毒性表皮坏死松解症和多形红斑；

2. 消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻、口腔黏膜炎及继发的脱水口腔溃疡，偶可见胰腺炎；

3. 高血压；

4. 蛋白尿、肾功能损害；

5. 眼科常见结膜炎和睑缘炎、弱视，少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常，极罕见角膜脱落、眼部缺血/出血；

6. 全身反应常见乏力、脱发、体重下降、外周性水肿；

7. 肝损害；

8. 心动过缓、心功能下降、心律失常、心脏损伤；

9. 出血；

10. 呼吸系统常见呼吸困难，少见间质性肺病，严重者可危及生命甚至导致死亡；

11. 药物过敏反应；

12. 治疗无效。

13. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、其他特殊合并用药，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

新疆医科大学第一附属医院昌吉分院

康复治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄：

科别： 床号： 住院号：

您是否需要文化援助 √不需要 □需要（□盲文 □手语 □翻译、其他）

尊敬的患者/患者亲属/法定监护人/授权委托人：

欢迎您到我院接受康复治疗，康复医学是一门新兴学科，康复治疗的有效性已被现代医学所证明，它已成为脑血管意外、脊髓损伤、骨关节疾病、脏器病及老年慢性病等治疗的重要组成部分，是促进功能恢复、提高生存质量的有效手段，但康复治疗过程中可能出现以下情况，希望您能知晓并认可：

1.跌倒、坠床导致肌肉软组织损伤、骨折、脊髓损伤、心脑血管意外，生猝死等；

2.由于长期卧床、骨折、心房纤颤等导致肺栓塞、脑栓塞、四肢血管拴塞、甚至猝死；

3.体位性低血压所导致的缺血性心脑血管疾病；

4.误吸导致肺损伤、呼吸衰竭、甚至死亡；

5.原有疾病的加重、复发或住院康复治疗中新发现的其他疾病及并发症等；

6.骨质疏松所致的病理性骨折；

7.由内固定物的患者，在康复治疗中内固定物松动或脱落的可能；

8.猝死；

9.需陪护的病人，陪护人员离开前必须告知本科室医务人员；

10.其他。

我已认真阅读并理解上述内容，医师已将康复治疗中可能发生的风险及注意事项向我做了交代，本人对告知内容已经清楚并理解，明确表示同意接受康复治疗。

患者/患者法定监护人/授权委托人＿＿＿＿ 年 月 日 时 分

医师签名＿＿＿＿ 年 月 日 时 分

我提供了＿＿＿ （请填写盲文、手语或者患者具体语言）的翻译，我翻译的内容包括此知情同意书中的的内容及医师与患者或患者委托人的一切语言或书面信息。

翻译签名＿＿＿＿ 年 月 日 时 分