宫腔粘连的治疗进展

2019年4月B第6卷/第11期

Apr. B. 2019 Vol.6, No.11

17实用妇科内分泌电子杂志

Electronic Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology

宫腔粘连的治疗进展

冯 琴，艾 瑛*

（云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）妇产科，云南 昆明 650032）

【关键词】宫腔粘连；治疗进展

【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.11.17.02

宫腔粘连(Intrauterine adhesions，IUA)是由于感染、人

流术等宫腔操作导致子宫内膜损伤，内膜纤维化，子宫壁

相互粘连，宫腔容积缩小的一种病理状态。随着年轻女性

人流、药流等宫腔操作增多，以及宫腔镜手术的普及，宫

腔粘连患病率有上升的趋势[1-2]，已成为妇科常见病之一。

宫腔粘连的治疗包括手术治疗、促进子宫内膜再生

治疗、预防再次粘连发生、术后随访及指导受孕。迄今为

止，尚无治疗宫腔粘连的理想方案，轻、中度患者通过以

上治疗可达一定疗效，但重度粘连复发率可高达60%[2-5]。

1 IUA的手术治疗

宫腔镜下宫腔粘连分离术（Transcervical resection of adhesions，TCRA）目前已成为宫腔粘连最主要的治疗方

法，避免了既往治疗性刮宫的盲目性和不彻底。TCRA手术

方式主要有机械性宫腔镜手术和能源性宫腔镜手术。机械

性手术是在宫腔镜直视下用分离剪钝性或锐性分离粘连，

对子宫内膜损伤较小或者基本无损伤，减少创面渗出，不

易形成瘢痕组织，有利于后期子宫内膜的生长，其缺点是

止血困难，主要适用于轻度粘连。能源性手术是在宫腔镜

直视下用能源系统如单极电极、双极电极、激光分离宫腔

粘连，止血效果好、手术时间短，对中、重度粘连分离效

果较好，但其能源或热量对周围正常子宫内膜组织有一定

的损伤性，较易形成瘢痕[1,5]。且重度宫腔粘连术后再次粘

连的可能性较大，需在术后联合药物如雌激素或宫腔放置

球囊、宫腔注入防粘连液或胶防止再次粘连形成。另外，

加强术前术后护理，严防术后并发症的发生，是宫腔粘连

手术成功的重要保障。

2 促进子宫内膜再生治疗

2.1 雌激素治疗

药物促进子宫内膜再生是防治宫腔粘连复发的主要方

法。一般TCRA术后都推荐使用大剂量的雌激素以促进子宫

内膜修复，以达到防止粘连复发的作用[6-8]，但对理想的雌

激素剂量或疗程尚无统一意见。雌激素也可作为IUA术前

预处理，可促使子宫内膜增生、粘连带软化，利于手术操

作及减少术后再次粘连的发生。在其他的宫腔操作，如人

流术后运用雌激素（戊酸雌二醇）与醋酸甲羟孕酮联合治

疗，可促进患者子宫内膜修复,改善患者的子宫环境，能有

效预防宫腔粘连的发生，具有一定的临床使用价值[9-10]。2.2 干细胞移植

近年来，国内外学者相继用不同的研究方法证实了子

宫内膜基底层可能存在子宫内膜干细胞，提出IUA与子宫内

膜干细胞损伤和缺失有关，认为子宫内膜的再生修复源自内膜中的干细胞，子宫内膜创伤和感染时内膜基底层损伤

可能使此处的子宫内膜干细胞数量减少甚至缺失、功能受

损，使子宫内膜再生修复与增生困难，导致内膜瘢痕性修

复，最终引起IUA[11-14]。利用干细胞修复受损的子宫内膜、

恢复其正常组织结构与功能成为了治疗宫腔粘连的新思

路，此法将从根本上为治疗IUA带来新的希望[15,16]。但由

于当前人骨髓干细胞来源有限，且存在病毒感染率较高、

细胞增殖分化潜能随年龄的增大而下降，且穿刺取材是一

个侵袭性、有创伤、易污染的操作，从而限制其广泛应用

于临床。

3 预防粘连材料的使用

3.1 羊膜

羊膜制品可通过机械屏障作用和多种生物活性作用达

到预防粘连复发的目的。羊膜制品可表达多种生长因子，

抑制宫腔局部的炎症反应，抑制子宫内膜纤维化，促使新

生血管形成。其应用于重度宫腔粘连手术后的创面，能适

当改善月经量，降低术后粘连复发率[17-19]。但单纯移植羊膜

也难以使创面完全恢复，而且存在交叉感染的风险。3.2 透明质酸钠

透明质酸钠除物理屏障作用外，还有止血、抑菌、抗

炎、促进创面愈合、调节渗透压、润滑等作用，用于IUA术

后宫腔创面可以预防和减少手术后粘连复发，值得推广[20-

21]。有研究发现，在使用透明质酸钠后联合使用大量雌激素

和小剂量阿司匹林可明显改善子宫的血液循环、子宫内膜

形态，有助于子宫内膜的生长，可增加子宫内膜厚度，提

高妊娠率[22-23]。但透明质酸钠凝胶具有流动性，体内降解吸

收快，不能在粘连形成的关键过程中防止粘连发生。3.3 其他屏障方法

宫内放置节育器、囊导尿管、透明质酸钠膜贴置于宫

腔内等都有防止宫腔粘连复发的作用。Salma等[24]认为宫

内节育器联合透明质酸钠、雌激素、球囊导管和羊膜腔移

植，可获得最有效的预防效果。

4 术后随访及指导受孕

IUA的患者在术后应定期行宫腔镜复查以便了解宫腔

恢复情况，同时还可及时发现新发粘连带并尽早分离。直

接用宫腔镜微型剪钝性或锐性分离粘连，避免或减少能量

器械对内膜的热辐射损害，同时也能降低重复行宫腔镜手

术的概率，有效的改善了IUA的预后[25]。Ludwin等[26]认为三

维超声可以很好地评估宫腔镜术后子宫腔形态、宫腔粘连

等状况，并且能给出是否需要再次宫腔镜治疗的建议，这

也为术后复查提供了一项新的检查方法。IUA患者术后妊娠

基金项目：云南省卫生科技计划项目（2014NS233，2016NS193，2016NS196,2016NS195，2017NS214）通讯作者：艾瑛，博士，云南省第一人民医院副主任医师，研究方向：妇科微创、不孕症2019年4月B第6卷/第11期

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率随时间的延长而降低，大部分患者于术后半年内到1年内

妊娠几率较大，患者应于治疗后积极争取尽早妊娠。鉴于IUA多发生于人工流产及多次宫腔操作之后，且目前IUA特

别是重度IUA的治疗方法有限，因此做好避孕措施，减少人

工流产，减少宫腔操作可以显著减少IUA的发病率。总之，

临床上应以预防为主，治疗为辅，从根本上指导患者防止IUA的发生。

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