多浆膜腔积液

浆膜腔积液检验正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体。

病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。

根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，它们产生的机制和原因见下表。

如表：漏出液与渗出液产生机制和原因一、胸腔、腹腔和心包腔积液检查（一）标本采集与保存积液标本分别行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集。

胸腔穿刺适应证为：①原因不明的积液或伴有积液症状；②需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。

腹腔穿刺的适应证为：①新发生的腹腔积液；②已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者；③需进行诊断或治疗性穿刺的患者。

心包腔穿刺的适应证为：①原因不明的大量心包积液；②有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。

穿刺成功后，留取中段液体于无菌的容器内。

理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml，厌氧菌培养留取1ml，结核杆菌检查留取10mL。

由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以留取标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。

理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-Na2抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。

另外，还要留取1份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性。

（二）理学检查1.量正常浆膜腔内均有少量的液体。

病理情况下液体增多，其量与病变部位和病情严重程度有关，可由数毫升至上千毫升。

2.颜色肉眼观察浆膜腔积液颜色，分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述。

一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅。

正常浆膜腔液为淡黄色。

病理情况下可出现不同的颜色变化及临床意义见下表。

如表：浆膜腔积液的颜色变化及临床意义3.透明度肉眼观察用清晰透明、微浑、浑浊描述。

正常浆膜腔液清晰透明。

漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观。

4.凝块正常浆膜腔液无凝块。

漏出液一般不易凝固或出现凝块。

渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。

多浆膜腔积液多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，是指两个或者两个以上的浆膜腔同时出现积液。

胸膜腔、心包腔、腹膜腔和蛛网膜下腔统称为浆膜腔。

多浆膜腔积液最常见的发病病因有以下几个：恶性肿瘤、结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全。

当积液量多时可出现付账、恶心、食欲减退、尿量减少、呼吸困难、心慌、胸闷、气短甚至死亡，需积极处理，缓解症状，改善病人的生活质量，延长生存时间。

病史介绍患者徐禄，男，63岁,主因憋气20余天于2016年2月23日来诊。

患者20天前突然出现胸闷憋气，无胸痛，不能平卧。

次日于当地医院就诊，诊断为“心衰、心包积液、胸腔积液、肾衰、硬皮病”，予以扩血管利尿、抽胸水、抗感染治疗。

后因肾功能衰竭来京就诊。

既往有雷诺现象，阑尾炎、胆囊炎，来诊前一月游头痛，视力下降。

来院时：HR 80次/分，BP 129/74mmHg，血氧96%，神清，左下肺呼吸音低，心律齐，腹软无压痛，双下肢水肿，四肢远端皮肤增厚变硬；血常规：WBC 2.19×10*9/L，RBC 3.58×10*9/L ，HCB 102g/L；ECG示V1-V6导联T波倒置；甲流筛查为弱阳性；胸水：漏出液；腹部B超：双肾皮质回升稍增强，肾动脉血流分布稀疏、左肾动脉阻力增高，考虑神弥漫性病变，肝囊肿；胸片：双下肺炎症，心影增大，双侧胸腔积液；生化：BNP>35000pg/ml，Cr 716umol/L。

超声心动：做左室壁运动弥漫性减低，左房增大，左室壁增厚，左室舒张功能减退，心包积液，LVEF 35%。

护理1、卧床休息：患者因多浆膜腔积液，时有胸闷憋气症状，体质也较弱，日常活动受限，让患者卧床休息有利于减轻体力消耗、保持呼吸道通畅。

同时，我们也应该协助患者采取有利于呼吸的体位，如抬高床头、半卧位或者端坐位，带胸腔、心包积液消退后逐步起床活动。

2、心理护理：患者合并症较多，价值多浆膜腔积液的影响，常出现胸闷、憋气、呼吸困难等症状，加上治疗环境较为复杂，容易产生焦躁等情绪。

浆膜腔积液细胞病理学检查浆膜腔积液是细胞病理学检查的常用标本之一。

检查的首要任务是确定积液中是否存在恶性肿瘤细胞，对于存在的恶性肿瘤细胞进行分型，为临床提供诊疗依据。

在诊断中，无论细胞的排列方式如何都必须遵循恶性肿瘤细胞的诊断标准，因为在一些良性病变中间皮细胞的形态是复杂多变的。

1．浆膜腔积液形成的原因人体有胸腔、腹腔、心包腔、关节腔统称为浆膜腔。

由脏层和壁层构成。

在生理情况下，有少量起润滑作用的液体。

在病变情况下，腔内出现液体，形成浆膜腔积液。

2．浆膜腔积液的处理方法 2.1 离心沉淀法体液是临床细胞学检查的常用标本之一，目前利用体液标本收集细胞的方法很多，而离心沉淀法仍是目前普遍使用收集细胞的方法。

根据我们的经验认为离心沉淀法制作一张良好的细胞学涂片，应注意的情况如下：（1）细胞室接受标本后，应立即处理。

如标本量较少，应全部离心，如送检标本量多，可以抗凝后，静置一会，将上层液弃去，底部的液体用两玻璃试管分装，2000转/分离心5分钟，去掉上清液，管口的液体可用滤纸吸去。

离心速度不要过高，否则细胞聚集变形。

（2）对于含血液较多的标本，可先以1000转/分离心2分钟，使细胞很好的分离，再调至3000转/分离心5分钟，这样有利提取中间层细胞，而不至于混入过多的红细胞成分。

注意要先用吸管吸去上清液后，再吸中间层细胞，决不能倾去上清液，防止中间层细胞丢失。

（3）将沉淀物吸在载波片上，以推制血涂片的方法制取，以30至45度角匀速向前推进，一般情况涂片4张即可。

对于细胞成分较少的标本，吸取的沉淀物要多一点，推片角度要大一些，速度稍快，可以不留尾部，当推片至片尾时停顿，形成直线段，体积较大的细胞多聚集于此，有利于镜检者观察，反之对于细胞成分多的标本，吸取的标本要少一点，推动的角度要小一点，速度要快一点。

胶冻状胸水的沉淀物粘稠，推片法制片较困难，可采用棉签将其涂匀，因含有多量的粘液，细胞成分较少，可多涂几张片子。

第一节：理学检查第一节理学检查一、浆膜腔液量浆膜腔液积液量可因病情或部位及抽取目的而异，可由数毫升数百毫升。

二、浆膜腔液颜色意义正常浆膜腔液多为深浅不一的黄色，一般滤出液较淡，渗出液较深。

红色多为血性，可能因结核、肿瘤、出血性动脉瘤等引起，也可因穿刺损伤所致；乳白色见于胸导管或淋巴管破裂（即乳糜液）；乳酪色多为大量脓细胞所致；绿色则见于绿脓杆菌感染。

三、浆膜腔液透明度滤出液多比较透明；渗出液常因细胞、细菌等原因呈不同程度混浊；乳糜液则因含大量脂肪呈混浊。

四、浆膜腔液凝固性滤出液中含纤维蛋白原少，一般不凝固或放置久后仅有少量纤维蛋白析出；渗出液因含纤维蛋白原较多并存在大量细胞和组织碎解产物，故可自凝并有凝块出现。

五、浆膜腔液比重滤出液小于1.016；渗出液多在1.018以上。

六、浆膜腔液pH 滤出液pH为7.41～7.51；渗出液则较低。

第二节：化学检查一、浆膜腔液李凡他试验意义滤出液多为阴性，渗出液多为阳性。

二、浆膜腔液蛋白测定意义滤出液一般小于25g/L；渗出液多大于30g/L。

三、浆膜腔液葡萄糖测定意义一般滤出液或大多数渗出液都为正常，少数如结核性、类风湿关节炎、恶性肿瘤转移等渗出液可减低。

四、浆膜腔液乳糜测定意义阴性（乙醚抽提法）。

阳性乳糜液，见于结核、肿瘤等疾病（因淋巴循环障碍引起）。

五、浆膜腔液乳酸脱氢酶与血清乳酸脱氢酶比值测定意义比值大于0.6多为渗出液，乳酸脱氢酶（LDH）绝对值大于500U/L可提示为恶性积液第三节：显微镜检查一、浆膜腔液细胞计数意义滤出液多低于300×106/L，渗出液一般超过1000×106/L。

二、浆膜腔液细胞分类意义1．红细胞增加：多见于恶性肿瘤、结核和其他出血性疾病等。

2．中性多核粒细胞增加：见于化脓性渗出液。

3．淋巴细胞增加：见于慢性炎症、病毒或结核感染，以及结缔组织病等渗出液。

4．嗜酸性粒细胞增加：多见于变态反应和寄生虫病所致的渗出液，其他如脓胸、肺梗死、充血性心力衰竭、SLE、霍奇金病、间皮瘤等，也可见于多次穿刺刺激等。

多浆膜腔积液诊断标准如下：
多浆膜腔积液基本是通过影像学检查诊断的，即在两个或多个浆膜腔中发现积水即可以确诊。

1.浆膜腔积液包括胸腔积液（单侧或双侧）、腹水、心包积液等。

多浆膜腔积液常见的是胸腔积液并有腹水。

2.多浆膜腔积液的病因有很多种，最常见的恶性肿瘤导致, 其次是结缔组织疾病, 以系统性红斑狼疮最多见，其他常见病因包括肝硬化、心功能不全、肾功能不全等。

3.胸腔积液的临床表现多种多样，并没有特异性症状, 患有结核性胸腔积液的患者突出症状为发热、咳嗽伴或不伴胸痛;恶性肿瘤导致的胸腔积液突出症状主要是胸闷、气促。

患多浆膜腔积液患者, 在明确病因前应视作结核性积液，进行积极抽液治疗, 必要时可向胸膜腔中注入尿激酶等药物防止粘连；40岁以上的积液病人, 应警惕可能是恶性肿瘤导致的积液，如果胸水量大，更有可能与恶性肿瘤相关。

浆膜腔积液常规检查人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体,据估计正常成人胸腔液在20毫升以下,腹腔液小于50毫升,心包腔液约为10-30毫升,它们在腔内主要起润滑作用,一般不易采集到。

在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。

区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。

浆膜腔穿刺液检查人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。

在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。

区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。

按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。

目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。

一、漏出液与渗出液1．漏出液（tranuate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：①血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。

2．渗出液（e某udate）多为炎症性积液。

炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。

当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。

多浆膜腔积液多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。

最常见病因为：恶性肿瘤(31.3%)，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。

恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小.结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例；肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例;结缔组织疾病在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见，尤其多见于三类浆膜腔积液。

多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液. 其发生机制为以下几个方面：1、感染病原体直接扩散、侵犯到浆膜2、机体变态反应性增高,而致浆液渗出3、淋巴引流障碍4、感染病原体通过淋巴或血行播散到浆膜。

多浆膜腔积液最常见病因为：恶性肿瘤（31。

3%)，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。

积液部位与病因的关系：胸腔积液合并腹水或心包积液时，恶性积液比例很高,约占所有恶性积液的81.5％。

恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小。

而对于胸腔积液合并心包积液的患者，应特别注意肺癌，血液系恶性肿瘤也应考虑,而此时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。

三浆膜腔积液的病因比较复杂,良性病变占71％,22.6％为结缔组织疾病,而恶性积液占16.1％，其次为缩窄性心包炎及心功能不全.结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例；肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例；结缔组织疾病在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见，尤其多见于三类浆膜腔积液。

恶性肿瘤:导致多浆膜腔积液的恶性肿瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。

主要特点:（1)年龄〉40岁，无发热或有低热,体重明显下降，痰中带血，缓慢起病，进行性加重,消耗症状重，治疗效差;(2)顽固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不减轻反而加重，胸腔积液合并心包积液或腹水;(3）抗炎、抗痨治疗无效，抽液后积液增长快，量多不易消退；（4)多为渗出液，血性或洗肉水样积液，或初起为草黄色而后转为洗肉水样积液；（5）非化脓性积液表现，且胸水LDH/血清LDH≥3。