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5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
检测咨询个案登记表1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
*为必填项。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
深圳博大男科医院患者对导医服务满意度调查表
尊敬的朋友：您好!
为了进一步改进我们工作，更好地为您提供满意的服务。
现将《患者对导医的满意度调查表》呈送给您，请您抽出时间，把您对我院门诊服务的要求、意见和建议，真实地填写在调查表内。
对您提出的意见我们将在您希望的时间内给您回复。
感谢您的关心和支持!
深圳博大男科医院
患者姓名或电话（可以不填）： 填写日期： 年 月 日
调 查 项 目
很满意
满意 一般
不满意
很不满意 为使我们尽快改善，尽快给您提供高质量
的服务。
如您有不满
意，请说明原因
导医服务的及时性 导医的服务态度 导医解决问题能力 对导医服务花费的时间 导医的专业水平 导医人员的仪表仪容 导医人员的主动性 对门诊提供的便民项目 您接受导医服务的楼层是
一楼 二楼 三楼
对导医服务质量及其他情况的改进意见和建议:。
深圳南健男科医院全然表格及用表讲明前言改造工程全然表格是按照交通部?公路工程施工监理标准?、?公路工程国内招标文件范本?、?国道104双龙街至天元路快速化改造工程施工招标文件?和?公路工程质量检验评定标准?编制而成。
使用时要按表格要求的工程内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。
在用表过程中，假设发现表格中的内容、标准及测〔试〕验规程与中华人民共和国交通部公布的有关标准、测〔试〕验规程以及与国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部公布的标准和测〔试〕验规程以及国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程招标文件中相关条款的，并请将使用过程中存在的咨询题，及时函告我部，以便及时修订。
试验检测用表另行发文。
总名目一、工程监理文书签批程序二、承包人用表〔编号A〕三、监理工程师用表〔编号B〕四、道路工程质量检验单〔编号C－1〕五、桥梁工程质量检验单〔编号C－2〕六、财务支付月报〔编号E〕国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程监理文书签批程序表一讲明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程监理文书签批程序表二讲明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认国道104双龙街至天元路快速化改造工程承包人用表〔编号A〕名目1、用表讲明2、施工组织设计报审表…………………………………………………………………A－13、发动预付款支付申请表………………………………………………………………A－24、施工技术方案报审表…………………………………………………………………A－35、施工放样报验单………………………………………………………………………A－46、建筑材料报验单………………………………………………………………………A－57、进场设备报验单………………………………………………………………………A－68、分包申请………………………………………………………………………………A－79、工程开工申请单…………………………………………………………………………A－810、分项工程开工申请单…………………………………………………………………A－8－111、承包人每旬工作方案………………………………………………………A－912、中间检验申请单………………………………………………………………………A－1013、工程报验单……………………………………………………………………………A－1114、合同外工程单价申报表……………………………………………………………A－1215、合同外工程单价申报表〔汇总〕……………………………………………………A－12－116、计日工单价申报表……………………………………………………………………A－1317、材料价风格整申报表…………………………………………………………………A－1418、工程计量表……………………………………………………………………………A－1519、设计变更工程量清单…………………………………………………………………A－1620、合同工程月计量申报表………………………………………………………………A－1721、合同外工程月计量申报表……………………………………………………………A－1822、计日工月计量申报表…………………………………………………………………A－1923、索赔申报表……………………………………………………………………………A－2024、复工申请………………………………………………………………………………A－2125、设计变更报审表………………………………………………………………………A－2226、事故报告单……………………………………………………………………………A－2327、延长工期申报表………………………………………………………………………A－2428、竣工报验单……………………………………………………………………………A－2529、缺陷责任期终止工程报验单…………………………………………………………A－2630、承包人申报表〔通用〕…………………………………………………………………A－2731、承包人申报表〔设计变更〕…………………………………………………………A－27－132、承包人申报表〔合同外单价〕………………………………………………………A－27－233、承包人回复单……………………………………………………………………………A－2834、设计变更确认函…………………………………………………………………………A－29承包人用表讲明1、A－1施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第14.1款，承包人在合同签订后的7天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师或总监代表审批。
深圳昆仑男科医院门诊导医分诊细则医院内部配合机制及医疗服务一、导诊部门的工作要求及医疗服务1、导医上正常班时,必须要有一名人员站在门口的方式来迎接来院就诊患者；2、当有患者进入大门时，导医必须主动上前迎接，并做好询问工作：导：您好，有什么需要帮忙的？答：(1)我前两天来看过。
导：那请直接上二楼就诊答：(2)我来看看，咨询咨询导：请跟我来，到这边挂个号。
3、挂号后叫患者到导诊台做好门诊病历的填写工作。
4、导医接过病历本按照报表细则进行询问与登记。
（5：把挂号票据填写上：诊疗科室、时间、患者姓名、年龄，给医生或医助签字后送往二楼导诊台备案。
）注：最后一个问题才能问病种，即请问您哪里不舒服，如果患者不愿说，必须马上转移话题，那好我先带您到专家诊室做一下诊断工作，请跟我来。
6、把患者领到相关诊室时必须做好专家的职称介绍工作：1) 首先先敲门，经允许后方可进入；2)做好专家职称的介绍工作，即：这是我们医院的男科专家XXX主任，您有什么问题可以向他请教。
3)诊室有病人时必须做好相应的安排工作，交代：现在我们专家正忙，我先带你到大厅候诊，等专家忙完后，我们医助会来通知你就诊”。
二、二楼导医的配合机制及品质服务1、负责好医助送出的药品处方单到一楼取药并送往输液室；2、负责就诊患者路线的引导工作。
3、负责好二楼候诊大厅患者的服务工作。
4、对医助送出的所有治疗、输液单进行登记统计与排号,到指定时间时收集好检验、B 超的报表做好补充登记工作。
5、做好日报表统计工作，并当天报往经营部。
三、医助的配合机制及医疗品质服务1、医助接过医生开出的处方单后与患者的语言沟通技巧。
“您好，请跟我来，我带您去办理相关的诊疗手续。
”2、带领患者时，处方单必须控制在自己手里，并与患者保持适当的距离(患者在医助的左下方45°的100-150㎝处)。
3、交费后，检查、化验、B超单由医助直接分诊到各个部门。
4、治疗、手术单由医助送到二楼导医处做好登记排号后，直接带入相应区域，并交给指定负责人做好登记：1)诊室①、诊室③的患者先治疗，后输液；2)诊室②、诊室④的患者先输液后治疗。
宝安昆仑医院信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 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性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日。
医院急诊室临时就诊人员信息登记表
概述
该文档是为了在医院急诊室方便管理临时就诊人员信息而设计的。
通过填写此登记表，可以及时获取患者的基本信息，以便提供更好的医疗服务。
登记表信息
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 身份证号码：
2. 就诊信息：
- 就诊目的：
- 症状描述：
- 就诊时间：
- 就诊科室：
- 医生姓名：
3. 紧急联系人信息：
- 姓名：
- 与患者关系：
- 联系
使用说明
1. 患者应如实填写个人信息以及就诊信息。
2. 登记表应密封保管，避免信息泄露。
3. 如患者需要长期治疗或转院就诊，可咨询相关医务人员获取进一步指导。
4. 登记表需要随同患者的病历一同保存，以备日后参考。
5. 在填写和保存过程中，请保证信息的准确性和完整性。
注意：本登记表仅用于临时就诊，不适用于长期住院患者的信息登记。
请注意，此文档仅供参考，具体登记表的格式和要求可能因医院实际情况而有所不同。
客户信息一览表（首次问诊请携带，填写完后提前交给疗翻译）姓名(名前) 年龄（年齢）所在城市（住所）shawkeaT-1服用開始日电话首次检查的目标（どうのようなことで受診されましたか）仅检查问诊（相談・不妊検査を希望）检查问诊、同时促排取卵（不妊検査・体外受精顕微授精を希望）不孕症问题（不妊の原因）输卵管（卵管） 卵子 子宫 免疫性不妊 遗传染色体 精子 其他（ほか）____________________________月经状况月经周期是否规律？（月経は順調ですか？）___________________月经量是否正常？（月経量は正常ですか？）____________________有无正常排卵？（毎月排卵がありますか？）___________________________激素水平（ホルモン）1.月经第二天FSH促卵泡激素_______IU/L 2.E2雌二醇___________PG/ML 3.LH促黄体生成素____________IU/L 生理二日目ホルモン値基础卵泡储备1.基础卵泡个数正常8-10个 中等3-8个 较少3个以下2.卵子质量较好 较差 不确定生理中の卵胞数（生理2～5日目）卵の質卵巢状态正常 卵巢储备下降（卵巣の予備能力） 卵巢早衰（若い者・卵巣機能低下） 巧克力囊肿（チョコレート嚢腫）卵巢囊肿（卵巣嚢腫） 多囊（多嚢胞性卵巣症候群） わかりません 其他（ほか）_______________________子宫内膜1.排卵期子宫内膜厚度________MM2.子宫内膜形态正常 异常 异常问题_________________________排卵期子宮内膜異常なし異常あり_________________________男性精子正常 少精/弱精（乏精子症） 无精子症（無精子症） 说明________________________怀孕经历（今まで妊娠したことがありますか？）曾怀孕______________次，成功妊娠_____________次，妊娠中止___________次，说明:________________________________ 満期産早産流産IVF治疗履歴曾接受IVF治疗_____次，其中长短方案______次，拮抗法_______次，微刺激_______次，自然法______次，累计移植_________次。
