气管切开的护理查房

主持人钱红燕
主讲人夏云
参加人员
查房病人；18床金学男64岁脑出血术后
现病史；患者于2012年7月13日早5时左右头晕后摔倒摔伤头部，当即昏迷，具体时间不详，醒后诉头痛，伴呕吐，无明显胸闷，胸痛，腹胀，无四肢抽搐，口吐白沫等。

被家人送至海宁人民医院予以止血营养神经等对症治疗。

入院数小时后病情加重，出现脑疝，急诊行开颅血肿清除术，术后予营养神经、抗炎等药物治疗。

8月30日转入金山医院继续治疗。

9月25日转人我院治疗，好转出院，于11月09日来我院继续治疗、术后一直处于昏迷状态，不能自动睁眼双侧瞳孔等大等圆、直径约3。

5mm左侧瞳孔对光反射迟钝、右侧瞳孔对光反射消失。

右侧额颞顶部骨窗凹陷、压力不高鼻胃管在位通畅、吞咽和咳嗽反射存在。

气管切开、颈软、无抵抗双肺呼吸音粗、双下肺可闻及痰鸣音、腹平软、肠鸣音弱。

右侧肋弓下可见约3cm疤痕、骶尾部皮肤破损，四肢肌力肌张力无法判断。

右上肢刺痛、屈曲、四肢肌肉萎缩、病理反射未引出。

入院后医嘱予一级护理鼻饲流质、留置胃管、气管切开护理、心电监护、吸氧、血氧饱和度检测、测血压、脉搏、意识、瞳孔、q4h予化痰、护胃、营养神经等对症治疗、完善相关检查
既往史：既往因“腮腺炎”行“腮腺炎切除术”，因“胆结石”行“腹腔镜胆囊结石取出术”。

否认高血压、糖尿病、心脏病、结核、血液病及传染病等病史，否认输血史、药物过敏史、预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，无疫情接触史，生长及智力发育无异常、不吸烟饮酒、无化学毒品、放射性物质接触史、无粉尘接触史。

婚育史：适齢结婚、育有2子、妻子及儿子均体建、家庭关系和睦。

家族史：父母健康、否认家族中遗传病史和传染病史、否认家族中肿瘤病史。

治疗用药
患者入院后予生理盐水50ml+氨溴所30mg气管内滴注以湿化气道稀释痰液
生理盐水20ml+氨溴素30mg氧气雾化吸入稀释痰液
静脉滴注1、生理盐水100ml+奥美拉唑40mg护胃
2、生理盐水100ml+胞磷胆碱钠0、5g改善脑循环、促进大脑的恢复和促进苏醒。

3、生理盐水250ml+法莫替丁+胃复安+氯化钾改善上消化道出血保护胃粘膜。

口服用药枸橼酸莫沙必利片促进胃肠蠕动改善胃消化不良。

门冬氨酸钾镁片补充电解质。

检验检查
11月14日。

胸部CT示：两肺感染并纵膈淋巴结肿大、两侧胸腔少量积液、肺右叶囊肿可能。

11月22日头颅CT示颅脑外伤术后改变、右侧额颞顶叶软化灶形成。

右侧中脑、桥脑腔隙性梗塞灶、脑积水。

11月15日生化结果示胆碱酯酶低4974（5000-12000IU/L）白蛋白低31。

8（35.0-55.0g/L）LDL-胆固醇低1.47（2.07-3.10mmol/L）
电解质七项显示氯值高110.1（96.0-108.0mmol/l）钙3.12高（2.10-2.90）磷低0.57（0.81-1.55）
护理问题
1、潜在并发症泌尿系感染与长期卧床、留置导尿有关废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。

2、营养失调与低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。

3、清理呼吸道低效与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。

4、有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。

5、有感染的危险与气管切开处的伤口有关。

6、有发生褥疮的危险与肢体瘫痪、长期卧床有。

护理措施
1、潜在并发症泌尿系感染与长期卧床留置导尿有关废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。

1、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。

2、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。

定期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。

3、保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。

将整个上肢放在1 个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。

下肢及关节略曲,在膝下放1 个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。

髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。

4、被动运动和主动运动a按摩:按摩应轻柔缓慢,对瘫痪肌给予按摩揉捏,对拮抗肌给予安抚性按摩,可使其放松。

b对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。

作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应≤90 度。

每天锻炼时间不少于2 h。

2、营养失调
1、指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。

与医师及家属、一起商量确定病人的
营养需要。

2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。

鼻饲温度应在摄氏38～40度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。

3、记录进食量及出入水量，遵医嘱静脉补充能量。

4、每周监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。

3、清理呼吸道低效
1 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。

病室温度在2
2 ℃～25 ℃，湿度在70%～80%，每日用紫外线或循环风消毒1～3次。

2、遵医嘱予雾化吸入，氧气湿化，气管套管口遮盖纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。

3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内，使病人将痰从深部咳出
4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。

4、有窒息的危险
1、给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。

痰液多时，及时负压吸引吸净痰夜。

2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。

3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。

检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。

4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。

5、出现呼吸困难应采取以下措施：①内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。

②外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。

③外套管脱出：立即将原套管再度插。

5、有感染的危险
1、保持病室温度在22 ℃～25 ℃，湿度在70%～80%，每日用紫外线循环风消毒1～3次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭。

2、管内套管每天后夜取出更换一次、气管切开每日换药每班一次，如果弄脏随时更换.保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。

并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等
3、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。

4、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过3次。

痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。

鼻饲后1 h内暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重
5、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化、遵医嘱使用抗生素。

6、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。

4、有发生褥疮的危险
1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。

便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

健康教育：
1、告知家属气管切开的是为了保证正常的氧气供应，防止放生呼吸衰竭。

2、告知家属，气管切开后不可自己拔出，更换纱布和内套管要由专业人员完成
3、拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。

堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。

拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。

4、早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。