压力性损伤指南解读.pdf

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2019 ppt资料 27
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导致相应部位粘膜出现压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一
类损伤无法进行分期。
压力性损伤的临床表现
• 发生在骨隆突部位 • 由于受压引起 • 深浅不一
• 通常存在坏死组织
• 边缘硬而干燥 • 轮廓常呈圆形或火山口 • 疼痛不明显 • 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 • 继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破 坏其骨质及关节 • 病人往往伴有营养不良 • 可发生与任何的压力源 • 可以在数小时内发生
• 维持适宜温度
常规预防压疮
改善受压部位的微循环 通过压电效应，改善皮肤血供 特别适合皮肤状况差，长期卧床，手术准备的患者 术中预防压疮： 水胶体敷料 泡沫水胶体
卧床宝
2期压力性损伤的处理建议
• 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸
收
• 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤， 再用敷料包扎 • 敷料选择 --水胶体敷料 --泡沫敷料 换药间隔 2-7天
选择清洗溶液和方法 选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合清创 选择敷料和正确使用、评价调整 检测营养指标、改善营养 准备伤口床，必要时转外科
医疗器械相关性压力性损伤防护
• 避免医疗器械性损伤
• 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤
• 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为频繁的皮肤评估（每天二次以上） • 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 • 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 • 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 • 医疗器械使用要遵照厂商意见 • 防治使用时脱落，造成额外的压力

? 敷料选择 --水胶体敷料 --泡沫敷料 换药间隔 2-7天
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3期压力性损伤的处理建议
? BRADEN计分并上报 ? 查找高危 因素和影响愈合的因素 ? 减压措施和班班交接 ? 专业人员处理伤口 ? 评估测量 ? 清创：自溶与CSWD相结合 ? 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 ? 动态调整至愈合
? NPUAP1989年分 期：Ⅰ期，Ⅱ期 ， Ⅲ期，Ⅳ期
? NPUAP2009年分 期：可疑深部组织 损伤期，Ⅰ期，Ⅱ 期 ，Ⅲ期，Ⅳ期， 不可分期
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NPUAP 最新版压力性损伤定义与分期
? 在NPUAP公布的压力性损伤分期系
? 美国国家压疮咨询委员会
统中，“压力性损伤”替代了“压
(NPUAP)2016年4月13日公布了一项 力性溃疡”。这一更改更加准确的
? 维持适宜温度 常规预防压疮 改善受压部位的微循环 通过压电效应，改善皮肤血供 特别适合皮肤状况差，长期卧床，手术准备的患者
术中预防压疮： 水胶体敷料 泡沫水胶体 卧床宝
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2期压力性伤的处理建议
? 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸 收
? 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤， 再用敷料包扎
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?
各级压力性损伤的处理
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1期压力性损伤的处理建议
? 整体减压 ? 局部保护 ? Braden计分并上报 ? 预防其他部位压疮 ? 动态观察结果 ? 根据结果调整措施
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2期压力性损伤的处理建议
? Braden计分并上报 ? 查找高危因素和影响愈合因素 ? 减压措施和班班交接
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2期压力性损伤的处理建议
术语更改声明：将“压力性溃

指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位 于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。
新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限 于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。
黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关。
2.2皮肤和组织评估
新指南首次提出了可考虑使用皮下湿度/水肿测量装置作为常规临床皮肤 评估的辅助方法，在讨论部分也提到了多种皮肤评估的新技术，包括超声、 激光多普勒血流测定等，随着新技术的产生，相信对患者的皮肤评估会越 来越准。
2.3预防性皮肤护理 新指南在该部分纳入了旧指南“压疮预防的新兴疗法”的内容，除删除了 考虑在脊髓损伤患者中使用电刺激预防压力性损伤发生的推荐意见外，其 余部分无特别改动。
剪切力危害大！
这是一个病因性描述，由于诊断或治疗需要使用相关器械 导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一致。
此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
压力性损伤在2小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间 发生压力性损伤的老年人较无压力性损伤的老年人，死亡率增加4倍。 如压力性损伤不愈合，其死亡率增加6倍。 据估计，英国每年用于治疗压力性损伤的花费高达95亿英镑，占英国国 民卫生保健支出的4%。 美国每年约有160万压力性损伤患者，治疗费用也需上百亿美元。
非常好
摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题
高度危险：10-12分； 极度危险：9分以下。
评分内容
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
无受损
潮湿
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿

美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”(Pressure ulcer)更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的 分期系统。
骶尾部被认为是压力性损伤发生的最常见部位
压在力NP性U损AP伤公—布—的一压个力难性以损回伤避分的期临系床统问中题，“压力性最损伤近”数替代据了显“压示力足性溃跟疡”。 NPUAP2009年分期：可疑深部组织损伤期，Ⅰ期，压Ⅱ期力，性Ⅲ损期，伤Ⅳ的期，的不发可分期
• 敷料选择 --水胶体敷料 --泡沫敷料 换药间隔 2-7天
3期压力性损伤的处理建议
• BRADEN计分并上报 • 查找高危 因素和影响愈合的因素 • 减压措施和班班交接 • 专业人员处理伤口 • 评估测量 • 清创：自溶与CSWD相结合 • 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 • 动态调整至愈合
4期压力性损伤的处理建议
附加的压力性损伤定义：该概念描述了损伤的原因。
NPUAP1989年分期：Ⅰ期，Ⅱ期 ，Ⅲ期，Ⅳ期 生率正在增加，被
不典型部位的压力 性损伤，如患者以 俯卧位接受护理时
认为是压力性损伤
的第二高发部位
压力性损伤——一 个难以回避的临床 问题
骶尾部被认为是压 力性损伤发生的最 常见部位
医疗器械相关性压力性 损伤越来越引发关注 （氧气面罩、氧气管）
各国卫生部门每年 用于压力性损伤的 预防和治疗的费用 十分巨大，在各种 疾病花费中名利第 三，仅次于肿瘤和
压力性损伤的分期
传统分期：淤血红 润期，炎性浸润期， 溃疡期
NPUAP1989年分 期：Ⅰ期，Ⅱ期 ， Ⅲ期，Ⅳ期
NPUAP2009年分
期：可疑深部组织 损伤期，Ⅰ期，Ⅱ 期 ，Ⅲ期，Ⅳ期，

压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理压力性损伤，这个听起来有些专业的名词，其实在我们的日常生活中并不少见，特别是对于长期卧床、行动不便的人群来说，更是需要格外关注。

为了更好地预防和处理压力性损伤，我们有必要深入了解相关的指南，并掌握各期压力性损伤的正确处理方法。

首先，我们来了解一下什么是压力性损伤。

简单来说，压力性损伤就是由于身体局部长期受压，导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织缺血、缺氧、营养不良，从而引起的皮肤破损、溃疡甚至坏死。

常见的受压部位包括骶尾部、足跟、肘部、肩胛部等。

那么，压力性损伤是如何发生的呢？当身体某个部位长时间承受过大的压力，比如长期卧床的病人，身体与床面接触的部位就容易受到持续的压迫。

同时，如果皮肤受到摩擦力和剪切力的作用，比如在移动病人时，也会增加压力性损伤的发生风险。

此外，营养不良、潮湿的环境、感觉障碍等因素也会对压力性损伤的发生产生影响。

接下来，我们依据相关指南，来看看如何预防压力性损伤的发生。

保持皮肤清洁干燥是非常重要的一点。

定期为患者擦洗身体，更换衣物和床单，避免皮肤受到汗液、尿液等的浸渍。

选择合适的支撑面也很关键，比如使用减压床垫、坐垫等，可以有效地分散压力，减少局部受压的程度。

对于卧床的病人，要定期翻身，一般每 2 小时一次。

翻身时要注意动作轻柔，避免拖拉拽等动作，防止损伤皮肤。

同时，要对受压部位进行按摩，但要注意力度适中，以免造成进一步的损伤。

营养支持也是预防压力性损伤不可或缺的一部分。

保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有助于维持皮肤的健康和修复能力。

了解了压力性损伤的预防方法，下面我们来看看各期压力性损伤的处理。

1 期压力性损伤通常表现为局部皮肤的红斑，但皮肤完整。

这个阶段的处理重点是解除压力，避免局部继续受压。

可以使用减压敷料，如泡沫敷料等，来保护皮肤。

同时，要密切观察皮肤的变化，如果红斑持续不消退或者加重，应及时采取进一步的措施。

2 期压力性损伤表现为部分皮层缺失，伴有真皮层暴露。

会阴皮肤一件式人工肛袋贴肛周皮肤 肤科会诊,应用炉甘石洗剂+制霉菌素外涂4、
收集大便,造口袋1|3时满或胀气时及 Ⅰ 度肛周皮炎。清洁皮肤后喷涂赛肤润或
时排放
皮肤保护膜5、出现Ⅱ度、Ⅲ度肛周皮炎改
水样大便,次数在7次以 上或大便失禁
式清人洁工肛引造门流口会大袋阴便,连皮。接肤有负待粪压干漏吸,时肛引更门或换贴引一流件袋用 用 或 护溃 《 创 士疡 面 指压粉 愈 导疮外 合 及(伤涂不跟口良踪6、)压伤护肛疮口理周申处单皮请理》炎护,发Ⅲ理展度会为以诊压上,疮由压时专疮使科
2、压力性损伤报告处理制度
填写压力性损伤（院内/外）报告与防治跟踪表：需 描述损伤的部位、大小、深浅、分度、院外发生还 是院内发生；制定相应的护理措施，护理组长及护 士长在压力性损伤报告与防治跟踪表相应栏内填写 审核意见，并于72小时内上报慢性伤口及造口护理 小组的分管护士长（护理部）。
慢性伤口及造口护理小组（护理部）定期到科室核查并记 录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理管理相关规定处理。
采纳braden评分法,成年人16分以 下、65岁以上老年人18分以下应 填写高危压力性损伤报告及防治 跟踪表。
4)、难免压力性损伤的认定制度
患者伴有以强迫体位如骨盆骨折、高 位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭 等病情严重、医嘱严格限制翻身为基 本条件
并存在大小便失禁、高度水肿、极度 消瘦3项中的1项或几项
上述情况均应及时按高危/难免压力性损伤上报流程报告、记录并做好 交接班。
1、压力性损伤的防范制度
关于高危压力 性损伤患者
责任护士
1、应告知患者家属并要求患者家属签名。 2、采取相应护理措施。 3、依照病情进行持续动态的评估,每周最少评估一次,并及 时调整预防压力性损伤的措施,直至渡过高危期。

PI的治疗措施
所有卫技人员应当接受有关PI预防、评估以及管 理的教育---C
PIⅢ期或Ⅳ期患者、对于现存治疗措施无反应， 应该评估采取外科手术治疗---CBR
PI的治疗措施
以下措施还没有足够的证据来推荐使用 高压氧治疗 红外线治疗 激光治疗 各种局部药物
SUCCESS
压力性损伤（PI）的风险评估
社会心理评估 收集患者的社会心理病史资料，判断影响PI防治的 因素 精神状态、心理学症状（有无抑郁） 患者喜好、生活质量 社会支持、经济支持和教育需求 文化和种族
压力性损伤（PI）的风险评估
对患者进行有效PI防治的教育
压力性损伤（PI）的预防
二、皮肤保护 执行预防措施保护患者的皮肤 合适的体位及搬运 提供转运的设备，帮助减少转运中的剪切力及摩 擦力 不用力按摩患者的皮肤 管理失禁 避免皮肤过度潮湿 使用水润性皮肤保护剂
3.2每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估。
4.对医疗器械下方和周围受压皮肤进行检查至少 每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。 4.1对易发生体液移动和或表现出局部/全身水肿 的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮 肤评估（每天二次以上）。
体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局 部或全水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮 肤施加压力，导致压疮形成。
工具
营养筛查及评估
评估内容 体重、 牙齿和口腔情况 有无吞咽困难 药物/营养的相互作用 获得及准备食物的能力 文化的影响
SUCCESS
THANK YOU
•
营养筛查及评估
营养不良或有营养不良风险患者进行生化检查 电解质、肌酐、尿素 白蛋白、C反应蛋白、总蛋白、转铁蛋白 胆固醇 血红蛋白 维生素B12 铁、叶酸

深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺 损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。
5/24/2019
压力性损伤分期---4期
全皮层皮肤和组织缺失：可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌 腱、韧带、软骨或骨头
关键特点： 全皮层破损 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头外露 可有腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度 可有窦道、潜行
指南更新内容
医疗设备相关压力性损伤： 这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装
置设计和用于诊断或治疗的目的。由此产生的压力损伤一般符 合模式或设备的形状。应该使用该分期系统进行分期。
5/24/2019
压力性损伤分期
• 医疗器械相关压力性损伤： 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗
器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期
5/24/2019
《2014版国际压疮指南》的意义
2. 从新指南的内容角度看：
- 除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需执行的推荐项 目外，本指南还就特殊高危人群做出了各自分别的附加建议单独 成章。这些人群是，肥胖症、危重症、老年人、小儿、手术室病 人、脊髓损伤患者、姑息治疗患者。可以看出ICU、OR、肿瘤、 儿科、骨科等将是未来被更加重点关注的科室。
5/24/2019
压疮的预防
进行皮肤及组织评估
1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估： 入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估 的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院 前评估（SOE=C；SOR= ↑）
2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（SOE=C；SOR=↑↑） 3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：

压力性损伤指南解读随着现代社会的不断发展，人们的生活质量得到了极大的提升，但是也伴随着一些问题的出现，比如压力性损伤。

压力性损伤是指由于长时间受到压力或摩擦而造成的皮肤损伤，给人体健康带来了不小的危害。

为了更好地了解和防范压力性损伤，本文将带您了解压力性损伤指南的相关内容。

一、什么是压力性损伤？压力性损伤是指机械性力量对皮肤组织的破坏，是由于长时间的受到压力、摩擦而造成的皮肤或组织损伤，其中最常见的包括创伤性损害、组织坏死等。

压力性损伤不仅会严重影响患者的身体健康，还会给社会医疗资源和患者家庭经济等带来不小的负担。

二、压力性损伤的患病流行情况目前，随着老年人口增多和慢性病发病率不断上升，压力性损伤的患病率也逐渐增加。

统计数据显示，目前全球范围内每年有超过100万人受到压力性损伤的困扰，而且病情的处理和治疗非常困难。

三、如何预防和治疗压力性损伤？对于那些已经受到压力性损伤的人，要尽早治疗，减轻压力，拆除压迫物，并及时输液，降低感染的概率。

同时，在日常生活中，也需要注意一些预防措施，比如以下几点：1.注意身体体位：合理调整身体体位，不要长时间保持同一体位，放松身体。

2.保持干燥：尽量保持身体干燥，避免褶皱处湿润和红肿。

3.饮食营养：饮食应清淡，多食蛋白质，脂肪应限制，多摄取维生素。

4.及时更换衣物：及时更换衣物，保持清洁，可以预防细菌感染。

5.减少摩擦和压力：减少摩擦和压力，避免在皮肤较薄、皮下脂肪较少的部位使用硬物垫下。

四、结语压力性损伤是一种不可小觑的身体健康问题，必须引起足够的重视，及时采取治疗和预防措施。

希望本文的介绍能够提高大家对于压力性损伤的认识和关注，拥有一个更健康的身体。

压力性损伤指南（优选材料）压力性损伤2019新指南一、压力性损伤(pressure injury) 定义系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或与医源性设备有关。

此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。

损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。

软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响。

二、1 级压力性损伤：皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。

在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。

皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤。

三、2 级压力性损伤:部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。

2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。

骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致。

2 级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤，包括失禁性皮肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤)。

四、3 级压力性损伤：全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪(脂肪)和肉芽组织，且常会呈现卷状边(卷状的伤口边缘)。

也许会出现腐肉和/或焦痂。

组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。

也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。

不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头。

如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤。

五、4 级压力性损伤：全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。

经常发生卷状边、潜行腔洞和隧道伤口之情形。