乳腺癌的影像学诊断现状与进展

乳腺癌的影像学诊断现状与进展作者：韩萍来源：《健康必读·下旬刊》2011年第09期【中图分类号】R445 【文献标识码】C 【文章编号】1672－3783(2011)09－0015－01【摘要】对于乳腺癌的早期诊断，影像学检查占有重要地位。

X线摄影及超声检查是目前乳腺影像学检查的主要手段，被认为是黄金组合。

CT检查能较好显示淋巴结转移情况，CT灌注成像能反映乳腺病变的血流特点，有助于乳腺良、恶性病变的鉴别诊断。

磁共振波谱分析提示乳腺癌组织内胆碱水平变化，是诊断乳腺癌重要标准。

磁共振扩散加权成像根据表观扩散系数值可以对乳腺良、恶性病变做出鉴别诊断。

对缺乏影像特征的微小病灶可行活检定性。

FDG-PET可从代谢水平对乳腺癌进行高度准确的诊断、分期和再分期以及评估疗效。

【关键词】乳腺癌；影像学诊断；作为最常见的女性肿瘤疾病，乳腺癌在我国居于女性肿瘤致死率的第2位。

近年来中国乳腺癌的发病率明显上升，且发病年龄呈现年轻化的趋势，早期检出是提高乳腺癌患者生存率、降低病死率的重要因素，乳腺影像学检查在早期诊断中具有举足轻重的地位。

1 钼靶X线检查乳腺钼靶x线摄影，这种传统的检查方法以良好的对比度、高空间分辨率成为首选的影像学检查方法。

特别是数字化乳腺摄影的应用进一步提高了照片的清晰度和对比度。

X线摄影及超声检查是目前乳腺影像学检查的主要手段，二者结合是当前国际上广泛采用的检查方法，并被认为是最佳的黄金组合。

1．1 肿块的表现：约70％的乳腺癌患者在x线片上能清晰显示肿块影。

在乳腺癌中x线片上测得的肿块大小有94.2％小于临床测量，这是恶性病变的重要征象(Leborgne氏定律)，乳腺肿块的形状多呈类圆形、分叶状或不规则形。

肿块的边缘80％以上可见轻微或明显的毛刺或浸润，或二者兼有。

1．2 钙化的特征 : X线摄片对钙化的检出最具优势，检出率约占40％，是诊断乳腺癌的重要x线征象。

有4％～10％的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性征象。

诊断恶性钙化的依据为：①孤立微小丛状钙化，直径0.5mm以下，在每平方厘米内超过5枚；②成群无法计数(30枚以上)的微小钙化或大小不等的钙化，但以微小钙化为主且密集分布于某一区域；③小线虫状、泥沙或针尖、线样／分支状钙化；④病变区内及其附近同时发现钙化，或仅在病变区边缘发现钙化；⑤沿乳导管方向密集分布的钙化。

X线摄片不足之处是对于接近胸壁和致密型乳腺的小癌灶易漏诊。

1．3 钼靶乳腺片计算机伪彩色图像处理: 由于人眼辨别能力的限制，病灶很可能被忽略和遗漏，借助计算机伪彩色图像处理，能使肉眼不易区分的密度差别显示不同颜色，从而识别出正常、良性病变或癌瘤的不同病灶灰度、核心面积、边缘情况和色彩层次。

伪彩色图像处理在T0癌和隐性乳腺癌的诊断中亦有一定的价值。

1.4 数字化乳腺摄影(digital mammography，DM): 早期经验表明DM可减少患者重复、额外检查，减少乳腺活检假阳性率结果，从而更早期地发现乳腺癌。

在微小钙化的特征方面有更高的敏感性和准确性,Fischmann 等［1］认为数字钼靶摄影比胶片摄影更易发现微钙化，而在发现肿块方面二者差异无统计学意义。

研究［2,3］认为数字化乳腺X线摄影只对特定的女性人群更准确，具体来说就是年轻女性、绝经前女性及致密型乳腺的女性，原因是可以调节图像的对比度，从而发现隐藏的肿物及恶性钙化。

我国女性致密型乳腺的比率较欧美女性要高得多，乳腺腺体组织的致密程度与发生乳腺癌的危险性又有一定相关性［4,5］，因此在致密型乳腺中发现肿块极为重要。

2 CT检查2．1 CT平扫及增强检查: CT对乳腺局部解剖结构能提供详细资料，尤其是对比剂增强后扫描使致密型乳腺患者乳腺癌的检出率明显高于钼靶乳腺摄影。

但对微小针尖样钙化特别是当钙化数目较少时因受部分容积效应的影响，其显示率不及x线片。

对良、恶性的鉴别诊断无特殊价值。

增强能正确评价腋窝淋巴结转移和引流的情况，观察癌肿侵犯胸壁、肺脏和纵隔的情况。

增强检查对隐性乳腺癌和早期小乳腺癌有较高价值，研究表明CT薄层扫描能发现直径0.2cm的癌灶，能较好评价腋下、胸骨周围淋巴结的情况；结合螺旋CT后处理技术，能三维重建显示病灶立体空间形态，得到更多的诊断信息。

2.2 CT灌注成像: 叶兆祥等［6］对22例乳腺疾病患者行乳腺CT灌注检查，结果显示乳腺癌呈高灌注表现：乳腺癌血容量、血流量、表面通透性均值均高于对侧正常乳腺组织及其他良性病变。

乳腺癌属于血供丰富的肿瘤，乳腺癌血容量和表面通透性的增加反映肿瘤微血管密度和血管通透性的这种变化；乳腺CT灌注成像在良、恶性肿瘤的鉴别、判断疗效和提示预后等方面有一定价值。

3 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查3.1 常规MRI : 越来越多的研究表明，MRI是乳腺影像学综合诊断的必要手段之一，能显著提高早期乳腺癌和多源性乳腺癌的检出率。

增强MRI对检出乳腺癌及鉴别肿物的良、恶性是必不可少的步骤。

MRI增强扫描不仅可使病灶显示得更清楚，还可通过增强后时间-信号曲线评估病变的良、恶性。

Bone等发现，乳腺癌的MR增强与血管生成、肿瘤增生的活跃性、恶性程度及侵袭性相关。

3.2 磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS): 贺莉等［7］认为，恶性肿瘤氢质子MRS中胆碱水平明显增高。

赵斌等［8］回顾性分析了47个乳腺肿块的氢质子MRS，结果24个恶性病灶中11个出现胆碱共振峰，而23个良性病变中4个出现胆碱共振峰，以氢质子MRS胆碱峰鉴别乳腺肿块良、恶性的、敏感度为45.8％，特异度为82.6％，并认为氢质子MRS检测到胆碱峰并非乳腺恶性病变的特异表现。

不论良性或恶性病变，只要在短期内迅速生长，氢质子MRS即可测得胆碱峰。

Stanwell等［9］认为，根据氢质子MRS3.20ppm处复合胆碱峰诊断乳腺病变的敏感度为80％，特异度为86％；因此，MRS在诊断和鉴别诊断乳腺病变中具有潜在独特应用价值。

3．3 磁共振扩散加权成像: 磁共振扩散加权成像能够检测出与组织的含水量改变有关的形态学和生理学的早期变化。

Furman-Haran等［10］通过对乳腺病变细胞外容积分数和毛细血管渗透性的研究证明，乳腺良性病变的细胞外容积分数较恶性病变高，故良性病变表观扩散系数值较高。

在乳腺肿瘤中，恶性肿瘤比良性肿瘤血管含量多，但恶性肿瘤的表观扩散系数值比良性肿瘤小，这是因为影响表观扩散系数值的主要因素是水分子的扩散能力。

蔡世峰等［11］的研究表明，不同类型正常乳腺表观扩散系数值受乳腺组织结构的影响，致密型和分叶斑点型乳腺受扩散敏感因子值高低的影响。

赵斌等［12］对26个正常乳腺、手术病理证实的24个恶性病灶、30个良性病灶进行磁共振扩散加权成像并测量表观扩散系数值，结果恶性病变表观扩散系数值明显低于良性病变和正常腺体组织，良性病变表观扩散系数值明显低于正常腺体组织；此结果证明，根据表观扩散系数值可以对乳腺良、恶性病变做出鉴别诊断，其特异性较高，但敏感度较低。

4 超声检查乳腺癌超声表现可以从肿块形态特征、微小钙化、血流定量和穿入型血管等征象分析。

张维萍等［13］对931例超声检查的乳腺肿块患者的临床资料进行回顾性分析, 其中343例接受了手术, 将超声诊断与手术病理进行对照, 结果显示:超声诊断敏感性57.1%～94.3% , 特异性39.6%～99.0% , 准确性45.2%～94.8%。

超声对乳腺恶性肿块的诊断符合率为93.3％［14］。

Raza 等观察乳腺癌患者25例，其中17例有穿入型血管，以穿入型血管为指征作乳腺癌诊断标准，能量多普勒血流显像诊断敏感度为68％，特异度为95％，阳性预测值为88％。

乳腺癌新生血管与患者年龄、体内激素水平有关［15］。

许萍等［16］的研究表明，影响彩色多普勒超声对肿瘤内血流的检测的因素有肿瘤的大小和病理类型。

目前彩色多普勒超声还无法对那些流速极低、直径5 微创影像检查随着影像医学的飞速发展，对缺乏影像特征的微小病灶行影像引导下的微创穿刺活检，有助于明确病灶性质。

①x线立体定位乳腺内肿块活检，是创伤最小、准确度最高的诊断方法，并且无假阳性。

②MRI和CT引导下穿刺活检对隐性或小病灶，在超声和钼靶摄影不能定性时采用，二者相比，MRI更适合乳腺的检查。

③超声引导细针活检、髓芯活检、真空吸引辅助活检等，尤其真空吸引活检，病理诊断准确率达100％。

6 氟代脱氧葡糖正电子发射体层显像(FDG-PET)检测6.1 FDG-PET检测乳腺癌原发灶及局部复发: 多项研究表明，FDG-PET检测乳腺癌原发灶具有一定的临床价值，但由于乳腺癌位于体表，检测方法众多，FDG-PET的价值仍在研究中。

Avril探讨了FDG-PET对钼靶难以确定的51例乳腺病变的诊断价值。

视觉评估分三级：Ⅰ级为不似恶性，Ⅱ级为可疑恶性，Ⅲ级为明确恶性。

以病理学检查为金标准。

如以Ⅱ、Ⅲ级均为恶性诊断依据，则PET确定乳腺癌的敏感性和特异性分别可达83％和84％；如仅以Ⅲ级为恶性诊断依据，则敏感性降至68％，而特异性提高到97％。

SUV2.5定为恶性时，未经部分容积校正图像的敏感性和特异性分别为75％和100％，经部分容积校正图像的敏感性和特异性分别为92％和97％。

FDG-PET在判断术后乳腺癌局部复发方面也具有较为明显的优势。

致密乳腺、术后瘢痕、乳腺假体一直是影响乳腺癌筛查及判断局部复发准确性的主要因素。

FDG-PET已经在这类特殊乳腺癌患者的筛查中发挥着越来越重要的作用，并可提供比其他诊断手段更为准确的信息。

6.2 PET在乳腺癌淋巴结分期中的应用: 淋巴结的准确分期是影响乳腺癌预后的重要因素，也是术后放疗和化疗的重要参照标准之一。

意大利米兰国立癌症机构的系列研究表明，在无可触及腋窝淋巴结的患者中，PET敏感性要低于可触及腋窝淋巴结患者，最高的诊断准确率在Nla期，为95％。

前哨淋巴结切检(SNB)是目前保乳手术中评价腋窝淋巴结受累情况的主要方法，其准确率可达72％～100％。

FDG-PET检测淋巴结假阳性的主要原因有注射部位FDG的外渗、局部肌肉非特异性的摄取、反应性炎症、窦性组织细胞增多病、轻度的浆细胞增多病和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞等。

假阴性的主要原因有淋巴结的微转移、原发灶本身对FDG的摄取力低等。

这些情况往往是FDG-PET本身无法避免的，在临床应用中应加以注意，并注重多种检测手段的相互弥补。

6.3 PET对乳腺癌远处转移的检测: 乳腺癌是一种全身性疾病，因此需要在治疗前检测是否存在远处转移。

传统的单一分期方法，如临床查体、血清肿瘤标记物测定、断层显像(CT和MRI)以及骨扫描等，很难全面反映疾病进展的程度，而FDG-PET全身显像具有一定的优势。