私教身体评估测量表

健康体适能测试一．健康问卷调查表您好!此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。

我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容.姓名：性别：出生年月日：电话:电子邮箱：家庭住址:出现紧急情况时要紧急联系的人：姓名: 联系电话: 与会员的关系:您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ )；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）;心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（ );疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良( )；贫血（）；腰椎间盘突出（ )；颈椎病( )；坐骨神经痛（）；怀孕（ )；您最近是否服用过药物（ )；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ )；其它（ ).您最近是否有过：关节、肌肉和韧带的损伤? 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？是否运动造成过损伤？是否抽烟且每天抽多少支?烟史多久了？是否喝酒且喝多少酒？什么酒？健康状况您现在做什么样的运动? 强度如何?困难（）中等( ）轻松（）过去三年里，您定期做运动吗? 每周（）次，每次（）分钟。

营养状况膳食是否均衡? 您在营养学方面的知识是否丰富？是否按时就餐？您平时喜欢吃什么零食？您早餐通常吃些什么？午餐吃什么？晚餐吃什么？心理与身体平时是否容易放松？睡眠质量如何？您的体重是否有较大幅度的变化？您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”➢减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量；重要（）、一般（）、没必要（）➢塑造体形，提升气质；重要（ )、一般( ）、没必要（）➢形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄; 重要（）、一般（）、没必要（）➢改善心情，减轻压力；重要( )、一般（ )、没必要（ )➢预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质；重要（）、一般（）、没必要（）➢受伤后、颈椎腰椎等康复；重要( ）、一般（）、没必要（）➢产后恢复塑造体形; 重要( ）、一般（ )、没必要（）➢通过科学锻炼，促进身体长高; 重要（）、一般（ )、没必要( ）➢学练功夫或搏击(截拳道、散打、女子防身术、双节棍）; 重要（）、一般（）、没必要（）➢提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等)。

FITNESS 健身会所VIP 会员运动前健康问卷表格VIP 会员姓名：性别：年龄：微博 :会员手机号码：QQ:e-mail ：紧急联络人姓名：紧急联络人电话号码：通过如实陈述下列问题来评价您的健康状况病史：症状：1.您曾经有过： 1.您做体力活动时有过胸部不适2.一次心脏病发作 2.您有过原因不明的呼吸停止3.心脏手术 3.您有过头晕眼花、晕倒或眩晕4.心脏导管插入术 4.您服用治疗心脏病的药物5.冠状动脉成形术（ PTCA ）6.起搏器 /可植入心脏的心脏除颤/心率失常其他健康问题：7.心脏瓣膜疾病 1.您有糖尿病8.心力衰竭 2.您有哮喘或其他肺部疾病9.心脏移植 3.当您短距离行走时，您的小腿有发热或抽筋感10.先天性心脏病 4.您有限制您的体力活动的肌肉骨骼问题5.您关心运动的安全性6.您服用了处方药如果您在以上部分中标记出了任何一个陈述，那么在7.您怀孕了运动前向您的医生或其他健康管理者咨询。

您可能需要在某个经过认证的医务人员的监护下进行健身。

心血管危险因素：1.您是 45岁以上的男性2.您是 55岁以上的女性，做过子宫切除手术或已经绝经。

3.您吸烟或是 6 个月内戒烟者4.您的血压超过 140/90mmHg如果您在这一部分中标记出了两个或更多的5.您不知道您的血压情况陈述，那么您应该在运动前向医生或其他健6.您服用了降压药物康管理者咨询。

您可能从进过认证的运动专7.您的血清胆固醇水平高于 200mg/dl业人员指导您做健身运动中获益8.您不知道您的血胆固醇水平9.您有一个近亲，他在55 岁（父亲或兄弟）或65 岁（妈妈或姐妹）前发作过一次心脏病或做过心脏手术10.您不常运动（即体力活动水平少于每周至少三次、每次30 分钟）11.您超重 9kg 以上1.您是否曾经有过任何疼痛或受伤（脚踝、膝盖、臀部、背部、肩部等）？如果有，请说明。

2.您曾经动过任何的手术？如果有，请说明。

3.您是否在服用任何的药物？如果有，请说明1.您平时有运动的习惯吗？什么类型的运动？2.您打算每周来健身几次？（您每周能来健身几次？）3.您经常久坐不动吗？您的职业需要长时间坐着吗？4.您的职业需要重复性的运动吗？5.您是否经常穿高跟鞋？（针对女性）6.您平时工作压力大吗？1.您的健身目标是？2.是什么驱使您想要达到您的健身目标？（如果没有达到您的健身目标会对您有何影响？）1.您平时的饮食习惯是怎么样的？早餐：中餐：晚餐：点心：2.每天蔬菜水果吃得多吗？3.平时的补水情况？4.其他需要备注的情况：1.静态心率：2.血压：3.身高：4.体重：5.身体脂肪含量：6.身体质量指数（ BMI ） :7.基础代谢：身体围度测量（单位： cm）1.腹围 :2.腰围：3.臀围：4.大腿围：5.大腿中围：6.小腿围：7.上肢：8.前臂围：9.腰臀比：体适能测试1.心肺耐力测试2. 肌肉力量测试3.肌肉耐力测试4.柔韧性测试静态身体姿势评估1.上交叉综合征：2.下交叉综合征：3.旋前变形综合征：动态姿势评估1.前面观2.脚外八膝盖向内VIP 会员签字：日期：私人教练员签字：日期：。

健康体适能测试1. PAR-Q问卷（客户基本资料健身目标客户疾病史）2. 身体成分分析（BMI PBF WHR BMR等）3. 血压4. 心率5. 肢体围度6. 体表体脂（皮褶钳）7. 心肺耐力8. 肌力、肌耐力9. 柔韧度10. 体态评估（静态、动态）测试前的电话提示衣着方面：轻便贴身运动装、短T恤短裤。

饮食方面：测前两小时避免进食刺激性食物、吸烟、饮用含咖啡因饮料。

运动方面：避免前一天有剧烈运动休息方面：测试前应有充分休息心理方面：放松心情自然状态避免情绪不稳定一．健康问卷调查表您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。

我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。

姓名：性别：出生年月日：电话：电子邮箱：家庭住址：出现紧急情况时要紧急联系的人：姓名：联系电话：与会员的关系：您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（）；疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀孕（）；您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；其它（）。

您最近是否有过：关节、肌肉和韧带的损伤？是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？是否运动造成过损伤？是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？是否喝酒且喝多少酒？什么酒？健康状况您现在做什么样的运动？强度如何？困难（）中等（）轻松（）过去三年里，您定期做运动吗？每周（）次，每次（）分钟。

营养状况膳食是否均衡？您在营养学方面的知识是否丰富？是否按时就餐？您平时喜欢吃什么零食？您早餐通常吃些什么？午餐吃什么？晚餐吃什么？心理与身体平时是否容易放松？睡眠质量如何？您的体重是否有较大幅度的变化？您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”➢减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量；重要（）、一般（）、没必要（）➢塑造体形，提升气质；重要（）、一般（）、没必要（）➢形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄；重要（）、一般（）、没必要（）➢改善心情，减轻压力；重要（）、一般（）、没必要（）➢预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质；重要（）、一般（）、没必要（）➢受伤后、颈椎腰椎等康复；重要（）、一般（）、没必要（）➢产后恢复塑造体形；重要（）、一般（）、没必要（）➢通过科学锻炼，促进身体长高；重要（）、一般（）、没必要（）➢学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术、双节棍）；重要（）、一般（）、没必要（）➢提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等）。

会员体适能评估表会员体适能评估表姓名: 性别: 年龄: 会员卡号:私人教练: 测试日期: 年月日1、身体成分信息身高(CM) : 体重(KG): 体脂含量(％) 基础代谢(BMI) ％2、身体围度评估胸围: 目标: 肩围: 目标: 腰围: 目标: 臀围: 目标: 臂围(左) 臂围(右) 目标:大腿: 大腿: 目标:小腿: 小腿: 目标:3、体适能评估心肺功能评估(项目): 台阶测试肌耐力测试(项目):卷腹测试第一次第一次第二次第二次第三次第三次建议:肌肉力量测试 (项目) : 俯卧撑测试柔韧性测试(项目):坐姿体前屈第一次第一次第二次第二次第三次第三次建议:平衡能力测试:4、体态评估问题:建议:健康问卷调查表1、个人资料 PERSONALDETAILS姓名: ＿＿＿性别: ＿＿＿出生日期: ＿＿＿＿＿＿＿＿职业: ＿＿＿＿联系电话 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿紧急联络人及电话 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2、健康目标 FITNESS GOALS脂肪燃烧 Fat Loss ＿＿＿肌肉增加Muscle Size＿＿＿＿改善体适能T o improve physical fitness ＿＿＿＿形体塑造Body Sculpt＿＿＿＿其他Other＿＿＿重点改善的目标及部位Specific goals or body parts to focus on : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您身体那一个部位的曲线是您最在乎，最关心的呢? ＿＿＿＿＿＿3、健身动机...... FITNESS WOTIVATION1、您比较喜欢何时运动 ? 上午＿＿下午＿＿晚上＿＿2、您计划每周可以锻炼几次 ? 1－2次＿＿ 3－4次＿＿ 4次以上＿＿3、您希望多长时间达到这些目标 ? ＿＿＿＿＿＿＿＿4、为了注重健康，保持身材，您之前有过持续规律的运动吗? NO＿＿＿YES(如果有请详细说明，及运动项目)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿5、您准备好现在要开始来完成您的健身目标了吗 ? YES ＿＿ NO ＿＿6、您的伙伴，配偶或父母，他们支持您重视健身的观念吗? YES ＿ NO ＿4、健康状况调查......MEDICAL PROFILE为了您能安全有效的进行健身锻炼，请仔细阅读并如实回答:您曾经或现患有的疾病请在 ?是? 方框内打? √ ? 号并请注明详情: 如果没有请在 ?否? 方框内打? × ?高血压或贫血是□否□高血脂或高胆固醇是□否□心血管疾病或中风是□否□胸痛或胸闷是□否□肝病或肾病是□否□骨或关节损伤是□否□糖尿病是□否□肌肉疼痛或痉挛是□否□呼吸困难或哮喘是□否□背部或颈部疼痛是□否□经常性头痛是□否□静脉曲张是□否□其他疾病是□否□详细信息 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您最近一次体检的日期和结果是什么 ?＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您现在吸烟吗 ? 是□否□您现在饮酒吗 ? 是□否□您目前是否在节食? 是□否□您是否在接受药物治疗? 是□否□女性 : 现在是否怀有身孕或准备怀孕，前6个月是否生过孩子或正在哺乳 ? 是□否□您是否有其他任何可能影响您健身训练的因素，但没有在健康问卷中说明的? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家族史: 您的家族中是否有在45岁以下患有心血管疾病/高血压/糖尿病的人员 ?若有请作详细说明 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿会员确认签字: ＿＿＿教练确认签字: ＿＿＿确认日期: ＿＿＿＿。