妊娠中晚期出血的临床思路-湖南省妇幼保健院-PPT课件

胎盘前置状态与前置胎盘 前置胎盘的分类：完全性，部分 性，边缘性，低置胎盘
前置胎盘的发生率 孕晚期的发生率为1/200次妊娠 第16～20周超声检查有50％可见 有低置胎盘。胎盘前置状态是中期 妊娠出血的主要原因 90%的30周以后行超声检查表现正 常。
前置胎盘的危险因素 剖宫产史 子宫器械操作史 多产 高龄 吸烟 多胎妊娠
期待治疗终止妊娠的指征：选择终止妊娠时 机应考虑母胎双方预后，在保证孕妇安全的前 提下延长分娩孕周，提高围产儿成活率，减少 早产儿并发症。 严重出血危及孕妇生命安全，不论孕周大 小，立即终止妊娠 妊娠晚期，反复多次少量阴道出血，与患者 和家属充分沟通孕34-35周可考虑终止妊娠 完全性前置胎盘，无妊娠期出血或仅少量阴 道出血且无其他病理因素，可在妊娠36中终 止妊娠。
孕３６周后根据ＴＶＳ测定胎盘边缘和宫 颈内口的距离： 胎盘边缘距宫颈内口﹥20 mm，不需剖 宫 产。 胎盘边缘距宫颈内口10-20 mm，分娩时 发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较小。 胎盘边缘距宫颈内口０-10 mm，分娩时 发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较大。
孕妇的腹部检查 宫底高度 四步触诊法：估计胎儿体重、 胎方位 触痛位置 强直性收缩
超声检查 早剥是一临床诊断！超声检查阴 性不能排除胎盘早剥。应用超声 检查主要是除外前置胎盘。 孕妇中晚期超声检查发现绒毛下 出血，预示其后胎盘早剥风险增 加。
胎盘血肿在超声下呈不同的表现
底脱膜血肿 胎盘内血肿
子宫破裂的危险因素 子宫手术史 先天性子宫发育异常 子宫过度膨胀 滋养细胞疾病 肌腺症 胎儿异常 子宫张力过高 胎盘难以取出 胎盘植入或穿透
胎盘早剥的病史 出血 早、中期妊娠阴道出血与 胎盘早剥密切相关，特别是妊娠 中晚期都出现阴道出血是胎盘早 剥的预测指标，但如仅早期出现 过阴道出血并不能作为胎盘早剥 的预测指标。
创伤 可在腹部钝伤后发生，在 没有直接创伤的情况下发生快速 的减速 其它危险因素（譬如：高血压） 早剥的诊断主要是以病史、 症状及体征为依据，最常见的典 型症状是伴有腹痛的阴道流血。 80%有不同程度的阴道流血。
前置胎盘分娩时产前出血及分娩 方式的预测： 近年发现通过准确测量胎盘边缘 距宫颈内口的距离TVS能预测分 娩时产前出血的发生慨率及终止 妊娠的方式。
胎盘边缘距宫颈内口１-10 mm 时的剖宫产率75%，分娩时的 产前出血发生率为29%，胎盘 边缘距宫颈内口11-20 mm时 的剖宫产率31%，分娩时的产 前出血发生率为3%。
妊娠中晚期出血的临床思路
湖南省妇幼保健院 刘溯
目标
明确在中晚期发生阴道出血主要原 因
根据诊断确定特异性的治疗方案
导致孕中晚期出血的原因 来自上生殖道的出血 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 前置血管破裂 胎盘边缘血管破裂
来自下生殖道的出血 产科原因：见红 非产科原因： 宫颈病变：宫颈息肉，宫颈炎或宫颈 外翻，宫颈癌 阴道损伤 外阴静脉曲张 此外需与痔疮出血，尿道出血相鉴别
治疗 尽管小部分胎盘剥离的 血流动力学稳定患者和孕周较 早的胎儿可能通过保守治疗获 得成功，一般对胎儿成活（Ⅱ 度）和胎儿死亡（Ⅲ度）的患 者均应快速结束分娩。
胎儿死亡的情况下手术分娩的指针 其他的孕妇剖宫产指针 产程进展失败 难以通过输血纠正的急性出血
子宫破裂 隐性的裂开 vs 有症状的破裂 所有的发生率为0.03～0.08％ 子宫有疤痕者为0.3～1.7％ 既往剖宫产切口是发生疤痕破 裂最常见的原因 其它原因：既往刮宫或子宫穿 孔史、催产素使用不当、创伤
典型症状 疼痛 从轻度的痉挛性疼痛到重度的 疼痛 后背痛：考虑后壁的剥离
胎盘早剥的出血 可能并不反应 出失血量，需与出血量略多的见 红相鉴别 外出血 血性羊水 胎盘后的血块 20%是隐性的
体格检查 循环不稳定的状态 轻度的心动过速常见 休克的症状和体征说明失血 量大于30%
发生以下的情况，考虑剖宫产分娩 完全性前置 胎头未衔接 胎心率监测异常 大量的或持续的出血
胎盘早剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘于胎儿娩出前部分或完全从子宫 壁上分离下来，称为胎盘早剥。 胎盘早剥的流行病学 妊娠的1～2％
高危因素 妊娠高血压疾病 吸烟或药物滥用（如可卡因） 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP（母亲血清 αFP）升高 胎盘功能不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常
前置胎盘或胎盘前置状态的诊断： 最常见的症状：孕中期或晚期 无诱因、无痛性反复阴道出血 尤是在性交后 有的可能会有早产的宫缩
超声检查：TVS是评估胎盘状况的金标准 能确诊，经阴道超声可确定胎盘的边缘和 宫颈内口 TAS诊断前置胎盘准确性较低的原因： 膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假 象 先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘 肥胖影响检查质量
临床检查 在怀疑前置胎盘时，需超声检 查对胎盘进行定位以明确诊断， 很少需通过临床检查进行诊断。
前置胎盘的治疗： 控制出血，延长分娩孕周，是改 善母胎预后的关键性治疗目标 无活跃出血 期待治疗 禁性生活及指诊
孕晚期出血 适当的产科处理，可使 50%前置胎盘出血孕妇延长孕周4周，使 50%出血超过500ml的孕妇推迟分娩时 间 减少刺激 改善胎盘血供 保持外阴清洁，预防上行性感染 可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂 宫颈缝扎术 密切监测胎儿宫内安危及生长发育， 如果早产，考虑产妇转诊
边缘蜕膜血肿 羊膜下血肿
实验室检查 全血细胞计数 血型和Rh因子 凝血功能检测＋“凝集试验” 如果有必要，行先兆子痫的 实验室检查
Sher氏分类……胎盘早剥 I度：轻度，通常是在分娩时发现有 胎盘后的血块才确诊 Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活 Ⅲ度：胎儿死亡 Ⅲ a：没有凝血功能障碍（2/3） Ⅲ b：有凝血功能障碍（1/3）