儿童原发性遗尿症治疗进展_周蔚然
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基金项目：首都卫生发展科研专项项目（首发 2011-2009-04） 作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100034 通讯作者：刘小梅，电子信箱：xmliu16@
者，患儿依从性也常被家长和医生高估，因此，临 床治疗疗效降低，对此种情况，遗尿日记也有所帮 助［6-7］。适当地采用奖励正反馈机制训练患儿做出 理想的行为，如适当饮水、睡前排尿、参与治疗，目 的是对不尿床的夜晚进行强化并减少尿床的负面 影响，具有独立的治疗效果［8］。
中国实用儿科杂志 2015 年 12 月 第 30 卷 第 12 期
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较慢，需家长配合，帮助患儿对唤醒刺激觉醒去排 尿，而不是仅仅关闭声音刺激而未被唤醒，因此， 需要家长积极配合以及医护人员定期随访而保证 治疗依从性 。 ［13］ 对于家长和患儿缺乏积极性、家 庭成员中因疾病或家长工作因素不能忍受睡眠中 断的家庭，不推荐唤醒训练 。 ［14］ 通过唤醒训练治 愈 后 复 发 的 儿 童 ，再 次 应 用 唤 醒 训 练 同 样 有 效 。 过度学习（overlearning）：在治疗成功后，开始逐渐 增加睡前饮水量，作为遗尿症干预方式之一，与唤 醒训练共同应用可降低复发率［15］。
在膀胱无残余尿前提下，于日间出现尿意时 尽量延迟排尿时间，通过憋尿训练可增加膀胱容 量。排尿时主动使尿流中断可以训练盆底肌肉、 括约肌功能。这些膀胱训练均有治疗作用［9］。
2 唤醒训练
唤醒训练采用巴甫洛夫经典条件反射原理、 斯金纳操作性条件反射原理等原则，要求患儿听 到报警器或闹钟响声后立即起床，终止刺激声音， 及时中断尿流，并走到厕所排尿。目的是使患儿 形成“声音刺激-尿意-觉醒-排尿”的条件反射，促 进患儿夜间排尿控制能力的学习。另外，唤醒训 练还可以通过增加膀胱最大储尿量治疗遗尿症［10］。
一症状性遗尿症的治疗有重要作用，单一症状性 遗尿症患儿可能也存在膀胱逼尿肌过度活跃。难 治性单一症状遗尿症患儿进行憋尿控制训练后， 对其中膀胱容量增加少于 10%的患儿加用奥昔布 宁，结果 79.4%的膀胱容量达到正常［21］。但也有临 床随机试验得出结论为，单纯抗胆碱药不能增加 憋尿训练容量或最大膀胱容量［22］。
［4］ Tanrıverdi MH，Palancı Y，Yılmaz A，et al. Effects of enuresis nocturna on parents of affected children: case- control study［J］. Pediatr Int，2014，56（2）：254-257.
参考文献
［1］ von Gontard A，Heron J，Joinson C. Family history of nocturnal enuresis and urinary incontinence：results from a large epidemio⁃ logical study［J］. J Urol，2011，185（6）：2303-2306.
1 生活行为训练
建立良好的生活饮食习惯，在保证儿童整体 饮水量的同时，睡前限制水分摄入，同时限制含咖 啡因液体摄入。鼓励日间定时排尿，每隔 2～3 h 排尿 1 次，避免因尿急而出现尿失禁，睡前排空膀 胱等均有利于遗尿的控制。
遗尿日记用以记录日间饮水量及尿量、夜间 尿量及有无尿床，以评估日间最大膀胱容量和夜 间尿量，了解有无膀胱功能失调及夜间多尿的发 病机制参与其中，同时还可记录排便情况，了解 有无便秘。另外，由于唤醒治疗依从性差、退出 率高，对药物治疗无效者中约 30%为不正确服药
3 药物治疗
药物治疗包括 DDAVP、抗胆碱药物和三环类 抗抑郁药。 3 . 1 DDAVP DDAVP 是抗利尿激素类似物，其 结构上的改变增加了其抗利尿作用，并避免了升 压作用。部分遗尿患儿抗利尿激素周期性分泌节 律消失，夜间分泌量减少，DDAVP 正是通过补充夜 间抗利尿激素发挥作用。因此，在临床治疗遗尿 症时，DDAVP 应在睡前使用以发挥作用，并在服用 前后限水，以避免药物性高血压的发生。DDAVP 也是原发性遗尿症的一线治疗方法。Cochrane 数 据库系统综述报道，DDAVP 可使约 20%患儿连续 14 d 不尿床，而安慰剂仅为 2%。与唤醒训练相比， DDAVP 起效更快，总有效率与唤醒治疗相似，但更 易复发［16］。一项对 240 例患儿进行随机对照研究 发 现 ，DDAVP 逐 渐 撤 药 较 立 即 停 药 复 发 率 降 低［17］。DDAVP 的治疗疗效与剂量相关，随着剂量 增 加 ，遗 尿 夜 晚 数 呈 线 性 降 低 ，28% 的 患 儿 应 用 0.2 mg 口服时，遗尿夜晚数可下降 50%［18］。通常认 为，DDAVP 对夜间抗利尿激素分泌减少的患儿起 作用，但有研究发现，DDAVP 对无夜间抗利尿激素 分 泌 减 少 的 遗 尿 症 患 儿 同 样 有 效 ，原 因 可 能 为 DDAVP 作用于中枢神经系统，改变睡眠深度利于 唤醒遗尿患儿［19］。DDAVP 副反应主要为水中毒， 应用 DDAVP 时，如过度饮水可导致低钠血症，引 起脑水肿、惊厥等。但随机对照试验中没有相关 副反应的报道，也没有患儿因副反应而停止治疗 的报道，从而提示实际应用 DDAVP 的安全性［20］。 3 . 2 抗胆碱能药物 包括奥昔布宁、托特罗定、 丙派维林等，具有松弛膀胱平滑肌作用，能够治疗 因逼尿肌过度活跃以及膀胱容量不足而造成的日 间尿失禁和夜间遗尿。抗胆碱能药物不仅对非单
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综
述
Chinese Journal of Practical Pediatrics December. 2015 Vol. 30 No. 12
文章编号：1005 - 2224（2015）12 - 0948 - 04 DOI：10.7504/ek2015120618
儿童原发性遗尿症治疗进展
周蔚然，沈 颖，刘小梅
［2］ Harari MD. Nocturnal enuresis［J］. J Paediatr Child Health， 2013，49（4）：264-271.
［3］ Coppola G，Costantini A，Gaita M，et al. Psychological correlates of enuresis：a case-control study on an Italian sample［J］.Pedi⁃ atr Nephrol，2011，26（10）：1829-1836.
4 中医中药
根据中医理论，遗尿症可分为肾气不足、脾肺 肾气虚等类型，根据不同分型给予温肾固涩、培元 益气等治疗。以往报道的成方有：缩泉止遗方、宣 肺温肾止遗方、温肾健脾方等。推拿、捏脊等联合 中药治疗对遗尿症也有一定作用，但多为小样本 观察试验。针灸治疗作用较明确，其机制争议尚 多，可能是通过刺激一些神经化学物质（如β内啡 肽、脑啡肽、5 羟色胺）释放而起作用［24-25］。同样，针 灸治疗证据质量也较差［26］。
5 . 2 心理疾病 遗尿儿童合并心理、行为问题的 可能性增加，心理疾病是遗尿治疗抵抗的危险因 素［7］。ICCS 推荐对遗尿症儿童应用家长问卷进行 心理评估［12］。如有明显症状，则应进行全面评估， 确诊行为或情绪问题，如注意缺陷多动障碍（AD⁃ HD）等，确诊后要进行专业咨询和治疗。NICE 指 南也推荐治疗相关合并疾病，认为能够增加遗尿 症治疗依从性［8］。 5 . 3 睡眠呼吸障碍 睡眠中气道阻力增加如习 惯性打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征均能增加 遗尿风险，成功治疗这些呼吸道疾病后，遗尿可改 善甚至治愈［28］，因此，在遗尿治疗前，全面了解患 儿夜间睡眠呼吸状况有利于遗尿症的治疗。
抗胆碱能药物并非遗尿症治疗的一线药物， 但对治疗抵抗者，抗胆碱能药物联合其他有效治 疗可增加遗尿的缓解率。两个小样本随机对照试 验的 Meta 分析发现，奥昔布宁联合丙咪嗪疗效优 于丙咪嗪单独治疗，且复发率更低 。 ［23］ 抗胆碱能 药物的副反应包括口干、便秘等，因此，在治疗前 需警惕便秘或同时治疗便秘。应用抗胆碱能药物 治疗的患儿应定期检查残余尿量，避免长期残余 尿引起尿路感染。一些新型的抗胆碱能药物，如 托特罗定、丙派维林等，副反应更小，与奥昔布宁 相比疗效不一，但部分尚不适用于儿童［14］，因此应 用时需要慎重。 3 . 3 三环类抗抑郁药 丙咪嗪及其他三环类抗 抑郁药对遗尿症治疗有效，与安慰剂相比能够将 尿床次数降低至 1 次/周，但停药复发与安慰剂组 无差别 。 ［14］ 三环类抗抑郁药具有多种严重副反 应，如心律失常、低血压、肝损害和中枢神经抑制、 药物过量中毒等，因此，临床仅用于治疗药物抵抗 的病例，并建议逐渐减量，在高剂量应用时应监测 心电图［14］。
唤醒训练是遗尿症的一线治疗，也是长期有 效的治疗方式。Glazener 等［11］系统评价发现，与不 治疗相比，唤醒训练对 2/3 的患儿有效，且停止治 疗后约 1/2 患儿仍不尿床。与去氨加压素（desmo⁃ pressin，DDAVP）相比，唤醒治疗长期疗效更好、复 发率更低。虽然唤醒训练优于不治疗，但是不同 的唤醒设备之间疗效没有显著差别。英国国家健 康 临 床 优 化 研 究 院（NICE）［8］及 国 际 尿 控 学 会 （ICCS）［12］均推荐使用唤醒训练治疗连续 2～3 个月 或达到连续 14 d 不尿床；但若连续 6 周使用仍不见 效，可能预示唤醒训练对其无效。唤醒训练起效
遗尿症是困扰很多儿童及家长的常见疾病， 尽管有自愈倾向，但症状严重以及非单一症状性 遗尿者症状仍容易持续［29］，对于这部分儿童治疗 应立即开始。而且，随着遗尿治疗的成功，患儿自 信心和生活质量均有改善［30］，因此，选择合理有效 的治疗方式并尽快改善尤为重要。目前最常用也 最有效的方法包括唤醒训练及 DDAVP。唤醒治疗 有效率高，复发率低且副反应小，但起效较慢，容 易降低患儿及家长的治疗积极性。DDAVP 依从性 较好，短期使用即能使尿床次数明显降低，但停药 后复发率高于唤醒治疗。唤醒训练和 DDAVP 联 合治疗较单一治疗缓解率更高。在两种一线治疗 选 择 上 ，对 于 夜 间 尿 量 较 多 的 儿 童 可 首 先 给 予 DDAVP，对于膀胱容量小但夜间尿量正常的儿童 可首先选用唤醒训练，但在选择时需结合家长及 患儿意愿和治疗条件［7］。抗胆碱药物并非遗尿症 的一线治疗，但对于非单一症状性遗尿症及膀胱 功能失调者疗效较佳。丙咪嗪等三环类抗抑郁药 由于较多副反应也仅推荐用于难治性遗尿症的治 疗。中医中药对遗尿症也有效，但仍需更大样本 临床试验研究来进一步证实并与其他疗法比较。
者，患儿依从性也常被家长和医生高估，因此，临 床治疗疗效降低，对此种情况，遗尿日记也有所帮 助［6-7］。适当地采用奖励正反馈机制训练患儿做出 理想的行为，如适当饮水、睡前排尿、参与治疗，目 的是对不尿床的夜晚进行强化并减少尿床的负面 影响，具有独立的治疗效果［8］。
中国实用儿科杂志 2015 年 12 月 第 30 卷 第 12 期
·949·
较慢，需家长配合，帮助患儿对唤醒刺激觉醒去排 尿，而不是仅仅关闭声音刺激而未被唤醒，因此， 需要家长积极配合以及医护人员定期随访而保证 治疗依从性 。 ［13］ 对于家长和患儿缺乏积极性、家 庭成员中因疾病或家长工作因素不能忍受睡眠中 断的家庭，不推荐唤醒训练 。 ［14］ 通过唤醒训练治 愈 后 复 发 的 儿 童 ，再 次 应 用 唤 醒 训 练 同 样 有 效 。 过度学习（overlearning）：在治疗成功后，开始逐渐 增加睡前饮水量，作为遗尿症干预方式之一，与唤 醒训练共同应用可降低复发率［15］。
在膀胱无残余尿前提下，于日间出现尿意时 尽量延迟排尿时间，通过憋尿训练可增加膀胱容 量。排尿时主动使尿流中断可以训练盆底肌肉、 括约肌功能。这些膀胱训练均有治疗作用［9］。
2 唤醒训练
唤醒训练采用巴甫洛夫经典条件反射原理、 斯金纳操作性条件反射原理等原则，要求患儿听 到报警器或闹钟响声后立即起床，终止刺激声音， 及时中断尿流，并走到厕所排尿。目的是使患儿 形成“声音刺激-尿意-觉醒-排尿”的条件反射，促 进患儿夜间排尿控制能力的学习。另外，唤醒训 练还可以通过增加膀胱最大储尿量治疗遗尿症［10］。
一症状性遗尿症的治疗有重要作用，单一症状性 遗尿症患儿可能也存在膀胱逼尿肌过度活跃。难 治性单一症状遗尿症患儿进行憋尿控制训练后， 对其中膀胱容量增加少于 10%的患儿加用奥昔布 宁，结果 79.4%的膀胱容量达到正常［21］。但也有临 床随机试验得出结论为，单纯抗胆碱药不能增加 憋尿训练容量或最大膀胱容量［22］。
［4］ Tanrıverdi MH，Palancı Y，Yılmaz A，et al. Effects of enuresis nocturna on parents of affected children: case- control study［J］. Pediatr Int，2014，56（2）：254-257.
参考文献
［1］ von Gontard A，Heron J，Joinson C. Family history of nocturnal enuresis and urinary incontinence：results from a large epidemio⁃ logical study［J］. J Urol，2011，185（6）：2303-2306.
1 生活行为训练
建立良好的生活饮食习惯，在保证儿童整体 饮水量的同时，睡前限制水分摄入，同时限制含咖 啡因液体摄入。鼓励日间定时排尿，每隔 2～3 h 排尿 1 次，避免因尿急而出现尿失禁，睡前排空膀 胱等均有利于遗尿的控制。
遗尿日记用以记录日间饮水量及尿量、夜间 尿量及有无尿床，以评估日间最大膀胱容量和夜 间尿量，了解有无膀胱功能失调及夜间多尿的发 病机制参与其中，同时还可记录排便情况，了解 有无便秘。另外，由于唤醒治疗依从性差、退出 率高，对药物治疗无效者中约 30%为不正确服药
3 药物治疗
药物治疗包括 DDAVP、抗胆碱药物和三环类 抗抑郁药。 3 . 1 DDAVP DDAVP 是抗利尿激素类似物，其 结构上的改变增加了其抗利尿作用，并避免了升 压作用。部分遗尿患儿抗利尿激素周期性分泌节 律消失，夜间分泌量减少，DDAVP 正是通过补充夜 间抗利尿激素发挥作用。因此，在临床治疗遗尿 症时，DDAVP 应在睡前使用以发挥作用，并在服用 前后限水，以避免药物性高血压的发生。DDAVP 也是原发性遗尿症的一线治疗方法。Cochrane 数 据库系统综述报道，DDAVP 可使约 20%患儿连续 14 d 不尿床，而安慰剂仅为 2%。与唤醒训练相比， DDAVP 起效更快，总有效率与唤醒治疗相似，但更 易复发［16］。一项对 240 例患儿进行随机对照研究 发 现 ，DDAVP 逐 渐 撤 药 较 立 即 停 药 复 发 率 降 低［17］。DDAVP 的治疗疗效与剂量相关，随着剂量 增 加 ，遗 尿 夜 晚 数 呈 线 性 降 低 ，28% 的 患 儿 应 用 0.2 mg 口服时，遗尿夜晚数可下降 50%［18］。通常认 为，DDAVP 对夜间抗利尿激素分泌减少的患儿起 作用，但有研究发现，DDAVP 对无夜间抗利尿激素 分 泌 减 少 的 遗 尿 症 患 儿 同 样 有 效 ，原 因 可 能 为 DDAVP 作用于中枢神经系统，改变睡眠深度利于 唤醒遗尿患儿［19］。DDAVP 副反应主要为水中毒， 应用 DDAVP 时，如过度饮水可导致低钠血症，引 起脑水肿、惊厥等。但随机对照试验中没有相关 副反应的报道，也没有患儿因副反应而停止治疗 的报道，从而提示实际应用 DDAVP 的安全性［20］。 3 . 2 抗胆碱能药物 包括奥昔布宁、托特罗定、 丙派维林等，具有松弛膀胱平滑肌作用，能够治疗 因逼尿肌过度活跃以及膀胱容量不足而造成的日 间尿失禁和夜间遗尿。抗胆碱能药物不仅对非单
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综
述
Chinese Journal of Practical Pediatrics December. 2015 Vol. 30 No. 12
文章编号：1005 - 2224（2015）12 - 0948 - 04 DOI：10.7504/ek2015120618
儿童原发性遗尿症治疗进展
周蔚然，沈 颖，刘小梅
［2］ Harari MD. Nocturnal enuresis［J］. J Paediatr Child Health， 2013，49（4）：264-271.
［3］ Coppola G，Costantini A，Gaita M，et al. Psychological correlates of enuresis：a case-control study on an Italian sample［J］.Pedi⁃ atr Nephrol，2011，26（10）：1829-1836.
4 中医中药
根据中医理论，遗尿症可分为肾气不足、脾肺 肾气虚等类型，根据不同分型给予温肾固涩、培元 益气等治疗。以往报道的成方有：缩泉止遗方、宣 肺温肾止遗方、温肾健脾方等。推拿、捏脊等联合 中药治疗对遗尿症也有一定作用，但多为小样本 观察试验。针灸治疗作用较明确，其机制争议尚 多，可能是通过刺激一些神经化学物质（如β内啡 肽、脑啡肽、5 羟色胺）释放而起作用［24-25］。同样，针 灸治疗证据质量也较差［26］。
5 . 2 心理疾病 遗尿儿童合并心理、行为问题的 可能性增加，心理疾病是遗尿治疗抵抗的危险因 素［7］。ICCS 推荐对遗尿症儿童应用家长问卷进行 心理评估［12］。如有明显症状，则应进行全面评估， 确诊行为或情绪问题，如注意缺陷多动障碍（AD⁃ HD）等，确诊后要进行专业咨询和治疗。NICE 指 南也推荐治疗相关合并疾病，认为能够增加遗尿 症治疗依从性［8］。 5 . 3 睡眠呼吸障碍 睡眠中气道阻力增加如习 惯性打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征均能增加 遗尿风险，成功治疗这些呼吸道疾病后，遗尿可改 善甚至治愈［28］，因此，在遗尿治疗前，全面了解患 儿夜间睡眠呼吸状况有利于遗尿症的治疗。
抗胆碱能药物并非遗尿症治疗的一线药物， 但对治疗抵抗者，抗胆碱能药物联合其他有效治 疗可增加遗尿的缓解率。两个小样本随机对照试 验的 Meta 分析发现，奥昔布宁联合丙咪嗪疗效优 于丙咪嗪单独治疗，且复发率更低 。 ［23］ 抗胆碱能 药物的副反应包括口干、便秘等，因此，在治疗前 需警惕便秘或同时治疗便秘。应用抗胆碱能药物 治疗的患儿应定期检查残余尿量，避免长期残余 尿引起尿路感染。一些新型的抗胆碱能药物，如 托特罗定、丙派维林等，副反应更小，与奥昔布宁 相比疗效不一，但部分尚不适用于儿童［14］，因此应 用时需要慎重。 3 . 3 三环类抗抑郁药 丙咪嗪及其他三环类抗 抑郁药对遗尿症治疗有效，与安慰剂相比能够将 尿床次数降低至 1 次/周，但停药复发与安慰剂组 无差别 。 ［14］ 三环类抗抑郁药具有多种严重副反 应，如心律失常、低血压、肝损害和中枢神经抑制、 药物过量中毒等，因此，临床仅用于治疗药物抵抗 的病例，并建议逐渐减量，在高剂量应用时应监测 心电图［14］。
唤醒训练是遗尿症的一线治疗，也是长期有 效的治疗方式。Glazener 等［11］系统评价发现，与不 治疗相比，唤醒训练对 2/3 的患儿有效，且停止治 疗后约 1/2 患儿仍不尿床。与去氨加压素（desmo⁃ pressin，DDAVP）相比，唤醒治疗长期疗效更好、复 发率更低。虽然唤醒训练优于不治疗，但是不同 的唤醒设备之间疗效没有显著差别。英国国家健 康 临 床 优 化 研 究 院（NICE）［8］及 国 际 尿 控 学 会 （ICCS）［12］均推荐使用唤醒训练治疗连续 2～3 个月 或达到连续 14 d 不尿床；但若连续 6 周使用仍不见 效，可能预示唤醒训练对其无效。唤醒训练起效
遗尿症是困扰很多儿童及家长的常见疾病， 尽管有自愈倾向，但症状严重以及非单一症状性 遗尿者症状仍容易持续［29］，对于这部分儿童治疗 应立即开始。而且，随着遗尿治疗的成功，患儿自 信心和生活质量均有改善［30］，因此，选择合理有效 的治疗方式并尽快改善尤为重要。目前最常用也 最有效的方法包括唤醒训练及 DDAVP。唤醒治疗 有效率高，复发率低且副反应小，但起效较慢，容 易降低患儿及家长的治疗积极性。DDAVP 依从性 较好，短期使用即能使尿床次数明显降低，但停药 后复发率高于唤醒治疗。唤醒训练和 DDAVP 联 合治疗较单一治疗缓解率更高。在两种一线治疗 选 择 上 ，对 于 夜 间 尿 量 较 多 的 儿 童 可 首 先 给 予 DDAVP，对于膀胱容量小但夜间尿量正常的儿童 可首先选用唤醒训练，但在选择时需结合家长及 患儿意愿和治疗条件［7］。抗胆碱药物并非遗尿症 的一线治疗，但对于非单一症状性遗尿症及膀胱 功能失调者疗效较佳。丙咪嗪等三环类抗抑郁药 由于较多副反应也仅推荐用于难治性遗尿症的治 疗。中医中药对遗尿症也有效，但仍需更大样本 临床试验研究来进一步证实并与其他疗法比较。
