中国临床新医学２０１２年６月第５卷箍６期
ｔｉｏｎ：Ａ ｐｌａｃｅｂｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒｏｌｏｇｙ， ２００９，１４（３）：３８４—３９２． ２２ Ａｕｂｉｎ ＩＬｌ，Ｂｏｂａｋ Ａ，Ｂｒｉｔｔｏｎ ＪＲ，ｅｔ ａ１．Ｖａｒｅｎｉｅｌｉｎｅ ｖｅｒｓｕｓ ｔｒａｎｓｄｅ￣ ｒｅａｌ ｎｉｃｏｔｉｎｅ ｐａｔｃｈ ｆｏｒ ｓｍｏｋｉｎｇ ｃｅｓｓａｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｏｐｅｎ・ｌａｂｅｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，２００８，６３（８）：７１７—７２４． ２３ Ｔｏｎｎｅｓｅｎ Ｐ，Ｔｏｎｓｔａｄ Ｓ，Ｈｊａｌｍａｒｓｏｎ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ，ｒａｎ— ｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，１・ｙｅａｒ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｂｕｐｒｏｐｉ一 ・５７１・
ｏｎ ＳＲ ｆｏｒ ｓｍｏｋｉｎｇ ｃｅｓｓａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３，２５４（２）：１８４
—１９２． ２４ Ｊｏｒｅｎｂｙ ＤＥ，Ｌｅｉｓｃｈｏｗ ｓＪ，Ｎｉｄｅｓ ＭＡ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｓｕｓｔａｉｎｅｄ—ｒｅｌｅａｓｅ ｂｕｐｒｏｐｉｏｎ，ａ ｎｉｃｏｔｉｎｅ ｐａｔｃｈ，ｏｒ ｂｏｔｈ ｆｏｒ ｓｍｏｋｉｎｇ ｃｅｓｓａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎ Ｊ Ｍｅｄ，１９９９，３４０（９）：６８５－６９１． ［收稿日期２０１１—１２—１４］［本文编辑谭毅韦颖］
胸腰椎骨折的治疗研究进展
冼敬锋（综述），谭毅（审校）
作者单位：５３３６００广西，田阳县人民医院外科 作者简介：冼敬锋（１９６６一），男，大学本科，医学学士，副主任医师，研究方向：临床骨科疾病诊治。Ｅ—ｍａｉｌ：￣ｆｌ９６６６６＠１６３．ｃｏｒｎ
【摘要】胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，也是骨科研究的重要课题。近年来，随着影像学和生物力学研 究的进展，胸腰椎骨折的治疗技术也取得了一些进步，现就其治疗（包括非手术治疗和手术治疗）进展情况作
外固定在胸腰椎骨折治疗中研究进展
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-032-02
胸腰椎骨折的治疗的目的是：恢复椎体高度和脊柱生物力学稳定，解压复位、固定，缓解症状，尽量减少创伤，恢复功能，提高病人生活质量。自AO内固定理念发展以来，坚强内固定成为脊柱固定的要求。但是随着近年来医学界对坚强内固定远期并发症的担忧，使弹性固定越来越受到重视。但是如何进一步改进脊柱外固定器的结构，简化装置，外露遮盖，建立无菌环境，预防感染、有效的椎管减压、防止病椎高度的丢失和再塌陷，利用其优点，避免其缺点，最大程度地减少开放手术的实施率，让患者以最小的代价获取最大的利益，一直是我们研究的方向。
一、胸腰椎骨折的基础及相关生物力学研究
解剖学稳定性与爆裂骨折胸腰段是一个特殊的解剖交界区域，T11及T12上关节突表现为胸椎上关节突的形态特征，下关节突形态特征却与腰椎相近，前后方无胸肋关节和肋横突关节加强，仅与一个椎体相关节，构成了胸腰椎损伤的解剖学基础，导致从胸椎到腰椎的刚度增高而引起应力集中且分布不均，当应力集中超过强度极限时，就会造成脊柱的破坏[1]。Langrana等[2]通过有限元分析发现，关节突关节所产生的张应力随关节突关节面的矢状角和水平角的增加而增大，且在T12和L1显著，在L1处应力较大，这也是爆裂性骨折好发于胸腰段的原因。Kasra[3]对人体腰椎活动节段的动力学实验及有限元分析表明，垂直加载达到一定量值，椎体终板及相邻的松质骨首先发生破坏，产生爆裂骨折。压缩屈曲加载时，椎体前下方及终板前方发生破坏，产生压缩骨折。Lin[4]研究证实，脊柱压缩时骨髓等液体物质先从被压缩的椎体中流出，同时椎间盘内压力增大，终板向两侧膨出，裂开，髓核疝入椎体使之爆裂。杨欣建[5]用低、中、高三种不同能量研究爆裂骨折发生过程表明，依次出现终板骨折，椎体破裂和椎体骨折移位与后柱损伤，说明高能量载荷下产生爆裂骨折。
６１２ 复里亏Ｕｎ搪ｉｖ Ｊ医学版ＳＦｕｄａｎ Ｍｅｄ Ｓｃ ２。１（】ｓ。ｐ，３７（５） ｉ ¨ ］ ｐ’。
胸腰段骨折的治疗进展
桂柯科（综述） 尹望平 （审校）
（复旦大学附属金山医院骨科上海２００５４０）
【摘要】胸腰段是最常见的脊柱损伤部位。胸腰段骨折易伴发神经损伤，增加了治疗的重要性和复杂性。随着
影像学和生物力学的发展、内固定器械和手术技巧的改进，胸腰段骨折的治疗已取得很大进展，但仍然存在争
议。本文对胸粳段骨折的治疗进展作一综述。
【关键词】胸腰段骨折；治疗；手术
【中图分类号】Ｒ ６８３．２ 【文献标志码】Ｂ
Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ
ＧＵＩ Ｋｅ ｋｅ，ＹＩＮ Ｗａｎｇ—ｐｉｎＡ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｊｉｎｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００５４０，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｉｎｊｕｒｙ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｓｐｉｎｅ ｉｎｊｕｒｙ，ａｎｄ ｏｆｔｅｎ ｌｅａｄ ｔｏ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ
ｄｅｆｉｃｉｔｓ，ｗｈｉｃｈ ａｄｄｓ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｃｙ ｔｏ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ
ｉｍａｇｅｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓ，ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｏｒｓ ａｎｄ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ
ｇｒｅａｔ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｈａｒ ｉｎｊ ｕｒｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｒｅｍａｉｎｉｎｇ．
吉林医学２０１１年１月第３２卷第３期 胸腰椎爆裂性骨折的治疗及进展 汤凯，林斌［福建医科大学教学医院（中国人民解放军第１７５Ｎ￣），福建漳卅ｌ ３５０００２］ ［关键词］胸腰椎；爆裂性骨折；治疗 根据Ｄｅｎｉｓ提出的ｉ柱概念，爆裂性骨折是指前、中柱在压 缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见Ⅲ。主要特 征为椎体前方的楔形压缩（前柱损伤）和后方骨皮质的连续性中 断（中柱损伤）。椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导 致神经损伤，因此胸腰椎爆裂件骨折常合并脊髓、圆锥或马尾损 伤。平片显示：椎体后缘连线失去正常形态，前后缘高度均变 扁，椎体横径增宽，椎弓根间距增宽和棘突间分离。ＣＴ表现： 椎体显示多条低密度裂隙，走向不规则，椎体边缘皮质中断，碎 骨向周围不同程度移位，后缘碎骨移至椎管内，造成不同程度椎 管狭。有２０％～３０％的爆裂骨折在未行ＣＴ检查前误诊为压缩性骨 折，所以有条件者一定行ＣＴ检查确诊 ）。对其治疗方法目前尚未 形成一致意见，笔者结合有关文献对胸腰椎爆裂性骨折的治疗及 其进展作一简要评述。现报告如下。 １胸腰椎爆裂性骨折的治疗目的 胸腰椎爆裂性骨折造成椎体崩解塌陷、椎管受压和脊柱不 稳，治疗目的包括３个方面 】：①恢复或扩大受损的椎管管径，为 脊髓或神经的恢复创造条件；②矫正脊柱畸形恢复压缩椎体的高 度和脊柱正常序列；③重建脊柱的稳定性使患者能早期活动，减 少并发症并为全面康复训练创造条件。 ２胸腰椎爆裂性骨折的治疗争议 关于胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择一直存在较多的争论。 有人认为所有爆裂性骨折均属稳定性骨折， 此都应行非手术 治疗 】。当骨折同时合并有明屁的神经损害时，应施行早期手 术治疗；如骨折患者无神经损害之表现但脊柱稳定性受到较严 重破坏时，也应考虑手术治疗。相当一部分作者认为， 骨折 块所致椎管狭窄程度严重时无论是否合并神经损害均为手术指 征。此时手术的目的在于复位骨折及稳定脊柱，从而避免迟发 性神经损害。但也有较多作者认为对于无神经功能损害表现的 胸腰椎爆裂性骨折，非于术治疗同样可取得满意疗效 】。 爆裂性骨折对胸腰椎稳定性的损害程度较轻常被作为选择非 手术治疗的依据，其中多以后凸畸形程度来划分胸腰椎爆裂性骨 折为稳定与不稳定骨折。Ｅｔ前对于爆裂性骨折的稳定性尚缺乏统 一认识 】。爆裂性骨折后如后凸畸形不能被有效纠正，则可能由 于后凸畸形进行性加重而发生迟发性神经损害以及背部疼痛。 有人认为，即使骨折稳定性较差也同样可采用非于术治疗。 Ｍｕｍｆｏｒｄ等报告４１例无神经损害爆裂性骨折的非手术治疗结果， 只要无神经学异常表现均为非手术治疗适应证 】。Ｓｈｅｎ等认为合 并椎板、棘突及横突骨折同样也可行非手术治疗 Ｉ。 ３胸腰椎爆裂性骨折的非手术治疗 非手术治疗的选择包括姿势复位、卧床休息和支具治疗。 患者在急性期应卧床，卧床时间一般为１～３个月，然后可在石膏 或支具保护下下地行走，穿戴支具时间一般为３～４个月。关于卧 床时间，各家意见尚不统一，主要取决于患者对疼痛的耐受程度 及伴随损伤。Ｃａｎｔｏｒ等的态度更为积极 ：他们认为只要全身情 ‘５７ｌ ·综述· 况允许即可在支具保护下下地活动而不必长期卧床，其报告的一 组病例平均住院日为１０ ｄ，无合并损伤时卧床时间不超过５ ｄ。 Ｃｈｏｗ等在急性期腹部症状缓解后即采用过伸位石膏固定，６～１２ 周后改用支具保护６～１２Ｎ…］。Ｍｕｍｆｏｒｄ等则认为，卧床时间长 短应根据创伤、合并损伤以及其他并发症严重程度而定，其报告 的一组病例卧床时间为７～６８ ｄ，平均３１ ｄ，随后穿戴支具的时间 为２ ２４周，平均１２周 。 ４胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗 Ｄｅｎｉｓａ等认为，对于无神经损伤的爆裂骨折，有以下表现时 应行手术治疗：①在侧位像上有超过５０％的椎体高度丧失；②在 侧位像上有超过２０。的后凸畸形；③在ＣＴ片上有超过４０％的椎管 侵犯。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治疗方面，积极的手术治疗成 为主要趋势，手术治疗已经在很大程度上取代了非手术治疗。 现在胸腰椎爆裂骨折手术治疗主要分ｊ类：即前方入路、后 方入路和前后方联合人路。不管哪类均需进行椎管减压。 ４．１ 后方人路手术治疗：后路手术在临床上应用相对广泛，因为 其手术创伤相对较小，技术容易掌握，手术并发症也相对要少。 后路手术具有解剖简单、创伤小、ｍ血少、操作方便、三 维同定稳定可靠等优点。对椎管前方占位＜５Ｏ％的胸腰椎爆裂骨 折，多可行后路，过伸或“压中问撬两头”的复位方式进行手 术。目前除涉及多节段骨折多行长节段内同定外，经椎弓根短节 段内同定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流，它通过撑开和伸展 后纵韧带和纤维环后部使突人椎管的骨块达到一定程度的间接复 能和减压，这已在临床应用中获得证实。由于其经过椎弓根这一 生物力核达到三柱同定，其强度是其他内同定无法比拟的，同时 减少了同定节段，最大限度地保留了脊柱的运动功能，它通过撑 开复侮恢复椎体高度，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复， 形成椎体内空隙，加上骨折椎体上下方椎间盘的破坏使前中柱丧 失了结构上的完整性，如不能及时重建或恢复，即使坚强的后路 内固定也会疲劳失败。内同定取出后会ｍ现塌陷和矫正度丢失。 ４．２前方人路手术治疗：胸腰椎骨折行前路减压与内固定的探 索始于２０世纪７０年代，影像检查学的进步特别是ＣＴ和ＭＲＩ的麻 用。使人们确信脊柱骨折中脊髓神经所受打击和压迫的主要因素 来自硬脊膜前方。因此，对于累及中柱，前方受压，椎管占位超 过５０％或椎管前方有游离骨块以及陈旧性爆裂骨折并不全瘫者宜 实行前方人路手术 前方人路手术力求在直视下一次完成彻底减 压，良好复位与坚强内同定。前方人路手术可在直视下切除致压 物达到椎管前方的完全减压，而无需神经或脊髓组织的回缩，它 避免了对处于水肿充ｊｆＩＬ状态下的损伤神经组织不必要的操作，与 后路手术比较，前路减压的质量更好，范嗣更彻底，而神经损伤 的危险性更小。但是手术途径可经胸腹联合切口或腹膜外切口， 手术创伤相对要大，并有损伤大血管的危险。 前路微创手术是近年来发展起来的新技术，结合电视内镜和 特制的前路器械进行手术已在临床应用【】 】。尽管内镜技术前景 广阔，但前路复位、植骨、器械应用等操作要求高。 ４－３前后联合入路手术治疗：有人主张先行后路内固定手术，
