手术知情同意书空白模板

姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:术前诊断：子宫肌瘤拟行手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者因患上述疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于疾病的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，实行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字：手术医师签字：年月日本人系患者(代理人)，(患者)因患子宫肌瘤疾病，在贵医院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页下面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日本人因系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我一充分理解以上说明及下页举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日时分手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下：1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，因尿道狭窄导致碎石镜无法置入，放弃经尿道手术方式，而改行开放取石术等；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉风险，心脑血管意外；4、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；5、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；6、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉意外、心脑血管意外；4、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；5、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；6、术中大出血、失血性休克，严重者死亡；肝脏、胰腺、胃肠道损伤；7、术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；8、根据术中具体情况改变术式，若为阑尾炎，则行阑尾切除术，病史较长，阑尾可能已经穿孔，手术难度大，术后并发症几率高；若为上消化道穿孔，则可能行胃大切手术或单纯穿孔修补术，并可能发生再穿孔或出血；腹腔脏器粘连重，术野显露不清，需终止手术；如为恶性溃疡或肿瘤穿孔，行根治或姑息性切除手术（胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘等）；如为小肠病变，肠切除吻合可能；如为侵犯结肠病变行一期结肠造瘘可能；术中发现污染重无法行根治性手术；因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；9、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；10、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，后切除后复发转移，需进一步治疗；11、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏，吻合口漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；12、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口溃疡（发生率2-3%）；13、术后出血、吻合口狭窄、梗阻，输入袢或输出袢梗阻，二次手术可能；14、术后胃排空障碍，需长期放置胃管，营养支持；15、术后伤口感染、腹腔感染，伤口裂开，延迟愈合；16、术后肿瘤复发或转移，预后不良；17、术后腹腔感染，腹盆腔脓肿，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；18、阴性探查可能，即未能发现病因；19、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭；术后应激性溃疡；粘连性肠梗阻；20、术后切口积液、血肿、感染，愈合延迟，长期不愈合；切口疝，切口裂开，二次缝合可能；21、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿；22、二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；23、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

患者手术风险知情同意书尊敬的患者：在您即将接受手术治疗之前，我们希望您能够清楚地了解手术所涉及的风险和可能的并发症，并对此做出知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解后签署同意书。

一、手术介绍该手术名为XXX（填写手术名称），是一种常见的医疗操作，旨在治疗或缓解您目前所面临的医学问题。

手术将由经验丰富的外科医生和配套的医疗团队完成。

二、手术风险尽管我们将竭尽全力确保手术过程的安全，但每个手术都存在一定的风险和并发症。

以下是可能出现的一些风险，请您理解：1. 手术相关风险：手术过程可能导致术中出血、组织损伤、感染等。

2. 麻醉相关风险：麻醉过程可能引发过敏反应、呼吸抑制、心跳异常等。

3. 长期影响风险：手术后可能发生慢性疼痛、功能障碍、手术区域创面不愈合等问题。

4. 不良药物反应：术中和术后使用的药物可能引发过敏反应、恶心、呕吐等。

以上列举的风险并不包括所有可能出现的情况，如果您对其他可能的并发症或风险感到好奇，请随时向我们提问。

三、治疗的目标和期望效果我们希望通过手术治疗能够达到以下治疗目标：1. 缓解疾病症状：手术后您的症状可能得到较大的缓解或完全消失。

2. 改善生活质量：手术可能使您的生活质量明显提高，重新获得日常活动的能力。

然而，请您理解并注意，手术的具体效果与每个人的个体差异有关，具体效果可能会因人而异。

四、知情同意的确认在完全了解手术相关风险和治疗效果的情况下，您确认并同意以下事项：1. 自愿决定：您明确表示接受此手术是自愿的，并了解手术的风险和可能的并发症。

2. 问题解答：您已与医生进行了交流，解答了您对手术的疑问，并对所了解的信息表示满意。

3. 合作配合：您表示会积极配合医生和医疗团队的治疗措施和建议。

4. 综合决策：您明白手术决策需要综合考虑医生的建议、您的病情和个人因素。

5. 自身风险评估：您授权医生和医疗团队对您进行必要的治疗和手术风险评估，根据实际情况决定手术方案。

6. 后续治疗：您知晓手术后可能需要进一步的康复和治疗，包括定期随访、药物治疗、物理治疗等。

手术费用知情同意书(模板)手术费用知情同意书尊敬的患者：您好！在接受手术治疗之前，为了确保您对手术费用有充分的了解并作出知情同意，特向您说明如下内容，请您认真阅读、理解，并在签字前与我方进行沟通。

一、手术费用明细根据医疗保险政策和医院规定，您所接受的手术治疗将产生一定的费用。

以下是预估的相关费用：1.手术费用：（请填写费用明细）2.麻醉费用：（请填写费用明细）3.手术材料费用：（请填写费用明细）4.住院费用：（请填写费用明细）5.其他费用：（请填写费用明细）以上费用仅为预估值，实际发生的费用可能因手术过程中的特殊情况而有所变化。

医院将根据实际情况进行调整，并提供详细的费用清单供您核对。

二、费用支付方式1.自费支付：您担负全部手术费用和相关费用。

2.医保支付：根据医疗保险政策的规定，部分费用可由医保支付，但仍需您支付部分自负金额。

3.商业保险支付：如果您购买了商业医疗保险并符合保险责任范围，部分费用可由商业保险支付。

三、费用过程1.支付预交金：在手术前或入院时，您需支付预交金作为手术治疗费用的一部分，并将根据实际发生费用进行结算。

2.费用结算：手术治疗完成后，医院会提供详细的费用清单，您需要在指定时间内进行费用结算。

3.退费规定：如发生退费情况，医院将按照相关规定进行退款操作。

退款时间可能因各项规定而有所差异，请您耐心等待。

四、其他事项1.手术风险：手术治疗具有一定的风险，可能发生意外并导致后果。

请您在知情的基础上作出是否接受手术治疗的决策，并向医生提出相关疑问。

2.权益保障：请保留好手术治疗费用清单等相关凭证，以备后续协调、咨询或维权使用。

3.变更通知：如手术治疗过程中发生费用明细变更或其他重要事项变更，医院将及时通知您，并重新签署相关文件。

请您在充分了解并同意上述内容后，在下方签字确认：患者签字：_________________。

日期：________________医生签字：_________________。

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

手术知情同意书姓名：性别：出生日期：接诊科室：门诊或住院号：术前诊断：拟定手术方式：根据患者病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。

因个体差异和某些不可预料的因素，术中术后可能会出发生意外和并发症，严重者甚至会死亡，现告知如下：一、手术并发症：1.麻醉并发症（另附麻醉知情同意书，由麻醉科告知）。

2.术中术后出血，严重者可致休克，危及生命危险。

3.因术中发现与术前诊断有差异须变更手术方式。

4.切口并发症：出血，血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及瘘道形成。

5.呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

6.循环系统并发症：心率失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停。

7.神经系统并发症:脑血管意外、癫痫等。

8.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。

9.血栓性静脉炎、血栓形成等，以致肺栓塞、脑栓塞。

10.多器官功能衰竭，弥漫性血管内凝血（DIC）。

11.诱发原有疾病恶化。

二、专科可能出现的意外和并发症：1.术中大出血可能。

2.伤口感染。

3.愈合后皮肤瘢痕形成。

4.恶性病变有再次手术的可能。

5.由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾），术后伤指（趾）坏死需截指（趾）。

6.血管神经的损伤。

7.伤口不愈合或愈合缓慢。

8.术后伤指（趾）可能出现功能障碍。

9.不可预知的意外发生。

10.其它：以上项均告知本人及家属（单位）代表，本人及家属完全理解医师详细告知的各种风险，自愿承担上述风险，同意手术，并签字表明意愿。

医生签字：患者（或法定代理人）签字：委托代理人签字：日期：年月日。

手术风险知情同意书尊敬的患者：感谢您选择我们医院进行手术治疗。

在手术过程中，我们会尽最大努力确保手术的安全和成功。

然而，手术是一种具有一定风险的医疗行为，因此我们需要您在明确了解手术风险的前提下签署此知情同意书。

1. 手术的目的和方法本次手术的目的是[详细描述手术目的]，手术将通过[详细描述手术方法]进行。

请您在明确理解手术目的和方法后，充分考虑手术的利益和风险，并决定是否同意进行手术。

2. 预期效果手术的预期效果是[详细描述手术的预期效果]。

然而，手术结果会受到许多因素的影响，不能保证完全达到您的预期。

请您理解手术的局限性，并做好相应心理准备。

3. 可能的风险和并发症尽管我们将采取一切可能的措施来确保手术的安全和成功，但仍然存在以下可能的风险和并发症：(1) 出血风险：在手术过程中，可能会发生出血，包括内出血和术后出血，可能需要进一步的手术或输血。

(2) 感染风险：手术创口可能会感染，需要使用抗生素进行治疗。

在极少数情况下，感染可能会导致严重的并发症。

(3) 麻醉风险：麻醉过程中的并发症可能包括过敏反应、呼吸困难、心脏骤停等，我们会有专业的麻醉医生进行全程监护，但仍然无法完全排除这些风险。

(4) 创口愈合问题：手术后可能会出现创口延迟愈合、感染、疤痕增生等问题。

(5) 其他风险：根据手术类型的不同，可能存在其他特定的风险和并发症。

请您理解手术过程中的风险和并发症，并在决定是否同意手术前充分考虑。

4. 替代方案目前，存在以下替代方案可供选择：(1) 保守治疗：尽管可能需要更长时间来治疗，但可以避免手术的风险和并发症。

(2) 其他手术方法：可能存在其他手术方法可达到相同的治疗效果。

请您与医生充分讨论和比较不同的治疗选择，并在理解风险和效果后做出自己的选择。

5. 知情同意我已阅读并理解了上述提供的手术信息，包括手术的目的、方法、预期效果、风险和并发症，以及替代方案。

我已经提出了所有关于手术的问题，并得到了令我满意的解答。

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。

【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

手术或诊断过程知情同意书患者姓名：出生日期：我了解并认可在今天的手术治疗中，可能需要经过下面的步骤或过程。

肛门镜检查，痔疮的橡胶套扎我了解并认可在任何步骤开始前，医生给我更多，更详细的针对性介绍。

医生届时会解释相关诊断，我将会有机会问相关问题并得到解答。

只有在我口头同意并书面签字该同意书后，才能开始手术治疗过程。

风险我了解医学手术治疗过程不是一项完美无缺的科学，并了解针对手术治疗结果，我并没有给予100% 的保障、承诺和保证。

我理解手术治疗过程中可能会有疼痛、泌尿系统症状、出血、感染或者是过敏反应，并且痔疮亦可能有复发的风险。

通过手术治疗而获得的潜在的好处和手术可能的成功性是良好的。

我理解并认可除手术外，也有其他的选择性治疗方式(不限于如下例子)：微创手术，红外线凝结，非处方药，或者是不做治疗（保持目前状态），如果手术被拒绝，我们当下并不能对将来做出提前预测。

我理解并认可手术治疗过程中，根据实际状况进展，可能会需要在原有的手术方案上做必要的延伸，或者手术过程中出现意外状况，或者是在该同意书签署时不可预知的其他状况。

假如出现目前无法预测的状况，我同意由我的医生实施他/她认为必要的手术措施。

我了解并认可，该手术/诊断过程同意书只对负责我案例的医生，该医生领导下的医务工作人员，涉及我案例的其他医务工作人员有效。

通过在下面签字，我认可我已经读过该同意书，并有相关工作人员对我做出解释，我完全理解该同意书。

我同时认可，我被给予足够的机会咨询相关问题，我提出的问题得到了满意的答复或解释。

通过在下面签字，我理解痔疮治疗可能存在的风险，潜在的受益和其他治疗方式。

我自愿同意 _________________ 医生,或由他/她指定或选定的其他的医生,以及涉及该手术的医务工作人员进行如上所述手术。

我同时认可：我理解并同意在手术过程中，其他相关供应商或实习生也有可能会在现场。

_____________________________________ ___________________________________患者,或患者代表签名日期/时间N MDP v2282 03/23/2015。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

日间手术管理知情同意书
附件6
XXX
（病种名称）日间手术管理知情同意书
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医务人员告知：
根据XXX《关于印发<安徽省推进日间手术工作方案>的通知》文件精神，我院为方便患者就医，减轻患者的经济负担，开设日间病房，开展日间手术，医务人员会根据您的病情及时给于恰当的诊治。

您目前的诊断为,此次收入日间病房做
治疗。

日间病房主要收治并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟的病种，可以在48小时内完成诊疗任务的病人。

如患者发生病情变化需要进一步留院治疗者，将退出日间手术管理继续治疗。

若您为基本医疗保险患者，请您在办理入住手续前先行垫付检查费用，办理出院手续时，该检查费用将一并纳入住院医保结算。

患方知情挑选：
我了解入住日间病房是为了方便患者就医，使疾病能够得到尽快的诊治，并减轻患者的经济负担。

我已知晓医务人员告知内容，乐意入住日间病房进行相应的诊治并服从医务人员对我诊疗的安排，在办理入住病房手续之前出现的一切意外与院方无关。

患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系：。

医院手术风险知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医院的手术治疗之前，我们需要您在明晰了解
并充分知情的情况下，签署本手术风险知情同意书。

请您仔细阅读
以下内容并对其进行认真考虑。

1. 手术的目的和介绍：
[请在此处简要说明手术的目的和介绍]
2. 手术的风险：
在手术过程中可能会出现的风险和并发症包括但不限于以下几种：
[请根据您的具体情况列出手术可能的风险和并发症，如感染、出血、损伤周围组织等]
3. 手术过程的详细说明：
[请在此处简要描述手术的具体过程和可能涉及的操作]
4. 手术后的恢复和护理：
[请在此处说明手术后的恢复和护理需要，如休息、药物使用、伤口处理等]
5. 手术的结果和效果：
[请在此处描述手术的预期结果和可能的效果]
6. 是否存在替代治疗方法：
是（）否（）
[请在括号内选择一个适用的选项，并根据实际情况提供替代
治疗方法的说明]
7. 我已经充分了解并明白了上述手术的风险和相关内容，在明
白风险的情况下，自愿同意接受此项手术治疗。

患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
请确保在您签署同意书前，已经与医生充分沟通，并获取了满
意的解答。

如果您对手术的任何方面有疑问或担忧，请立即向医生
进行咨询。

谢谢您的合作与理解！
注意：本文档仅用于患者手术风险知情同意，未包含具体的医
疗建议和说明，请在与医生的沟通中获得更为全面和个性化的指导。

手术知情赞成书姓名：性别：年纪：科别：病区：床号：住院号:术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病,需行手术治疗.本医师针对患者病情,联合我院现有诊疗技巧.程度前提,告诉了今朝可行的治疗计划,包含保守治疗计划等替代计划,并给出上述推举计划.已向患方充分阐述了不合计划的优缺陷和实行上述推举计划的须要性.因为病情的关系及个别差别,根据现有医学科学技巧的前提,施行该手术可能消失无法预感或者不克不及防备的不良效果和医疗风险.本医师已充分向（患者近亲属.代理人）交卸并解释,一旦产生所述情形,可能加重原有病情.消失新的病变（伤害）甚至危及性命,医务人员将按医疗原则予以努力挽救,但仍可能产生不良效果.是否赞成手术,请书面标明意愿并签字.其他可供选择治疗计划：1.2.3.4.手术者签名：经治医师签名：年代日时分本身系患者（或手环着委托的代理人）,（患者）因患疾病,在贵病院治疗.我已司懂得医师向我解释相干治疗计划的优缺陷及不做手术的效果,我自愿选择接收一时所推举的手术治疗计划进行治疗.医师以上解释及本页不和举例讲授的共条告诉内容及替代计划,我已充分懂得.我知晓手术都有风险,手术中及术后可能消失并发症和后遗症等,同意承担上述风险,赞成医师实行上述手术计划,同时授权委托医师根据手术中病情断定和患者好处,调剂手术计划,并授权委托医师对已切除的器官.组织进行合理的处理.因系本身意愿,今朝及今后不再对上述问题提出贰言.（签订看法）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年代日时分本身系患者（代理人）,（患者）因患疾病,需治疗.经医师向我交卸各类治疗计划及替代计划的优.缺陷后,我已充分懂得以上解释及本页不和举例讲授的告诉内容,并充分懂得谢绝手术的风险,仍决议谢绝接收上述手术治疗并承担响应效果,因系本身同意,今朝及今后对此不提出贰言.（签订看法）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年代日时分手术不良效果及医疗风险告诉内容手术前预备.术中及术后可能消失的并发症及不良效果告诉（谈话）的根本内容列举如下1.手术中根据病情按医疗原则肯定手术方法;2.因患者病情（危重.庞杂.全身前提差）.个别差别,手术中.手术后可能产生隐性疾患突发,多器官功效衰竭（如心功效衰竭.呼吸衰竭.肝功效衰竭.肾衰竭.DIC等）或者产生难以预感的病情变更,可能危及性命;3.术中可能能产生大出血.掉血性休克,危及性命;4.手术因剖解变异.轻微粘连,为了达到治疗目标,可能无法防止地毁伤四周及邻近组织器官,须要对响应的器官进行修补或重建;5.手术中可能应用特别医疗用品,如化疗泵.吻合器械等,手术中可能应用特别治疗,如射频治疗.冷冻治疗等;6.肿瘤患者因病情可能无法手术切除,或切除后复发转移,需进一步治疗;7.手术后可能产生再出血,局部.全身沾染,胆漏.胰漏.肠漏.稳合漏以及其他病情变更,可能危及性命,须要时需再次手术;8.其他无法预感或者不克不及防备的不良效果和医疗风险.以上共项,我已卖力浏览并充分懂得.知情.谈话医师签名：患者（法定监护人.代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者关系年代日时分。

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_______________________________________________________________________________。

【拟手术指征】（手术禁忌症）_______________________________________________________________________________。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

手术治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在接受手术治疗之前，我们需要您详细了解相关信息，并且签署本手术治疗知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解手术治疗的目的、风险、期望效果以及可能发生的并发症等方面的内容，方能予以签署。

手术信息：手术名称：_____________________________手术日期：_____________________________主刀医生：_____________________________目的：手术的目的是______________________________________________________操作方法：手术将通过_______________________________________________________ __________________________________________________________麻醉方法：手术将进行麻醉，并采用以下麻醉方法（请在相应选项前打勾）：□ 局部麻醉：_________□ 全身麻醉：_________□ 腰麻：_________风险与可能的并发症：无论手术规模大小，都存在风险和并发症的可能性。

请您了解以下可能发生的风险和并发症，并在确认理解后签署同意。

1. 出血：手术过程中可能出现出血。

虽然医生会尽一切努力控制出血情况，但无法完全排除出血的可能性。

2. 感染：手术后可能会出现感染症状，如发热、红肿等。

请及时告知医生，并按医嘱进行抗生素治疗。

3. 疤痕：手术切口处可能会留下疤痕。

疤痕的形成与个体差异有关，不同人的愈合情况也会有所不同。

4. 损伤：手术中可能会损伤周围组织、神经、血管等。

尽管医生会尽可能避免这种情况发生，但有时无法完全预防。

5. 血栓：手术后可能出现血栓形成的风险。

请根据医嘱及时进行预防措施，如穿弹力袜、活动等。

6. 其他并发症：手术过程中和术后可能出现其他未知的并发症。

手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科别：床号：住院号：尊敬的患者：您好！据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

【术前诊断】【建议拟行手术名称】【手术指征】【手术禁忌症】□有□无【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，除拟行上述手术方案外，目前我院还有的方案：手术目的】手术部位】【拟行手术日期】【拒绝手术可能发生的后果】【患者自身存在的高危因素】【肿瘤手术】如本手术为肿瘤手术，可能会根据术中冰冻病理诊断，调整或变更手术方式。

【手术输血】已向拟术中输血的患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法（具体内容详见《输血知情同意书》）【术后主要注意事项】【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；□2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；□3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；□4、术中可能会损伤神经及邻近器官；□5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；□6、脂肪、羊水栓塞：严重可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；□7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；□8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心脏骤停；□9、尿路感染及肾衰；□10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；□11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；□12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；□13、多脏器功能衰竭，弥漫性血管内凝血（DIC)；□14、水电解质平衡紊乱；□15、诱发原有疾病恶化；□16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；□17、再次手术；其他：我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者及患者委托代理人已知并理解了上述信息。