二甲中医医院评审细则
一、导言
二、评审范围
评审范围包括中医医院的各类医疗服务、人员管理、质量管理、设备设施、医疗保障等方面。
三、评审要素
评审要素包括以下几个方面：
1.医疗服务：
-门诊服务：包括挂号、候诊、就诊流程等。
-住院服务：包括入院流程、护理质量、病案管理等。
-检查检验：包括设备齐全性、技术水平等。
-手术服务：包括手术室设备、手术操作规范等。
-门急诊、住院医师服务：包括医师资质、医师技术水平等。
2.人员管理：
-医院领导：包括领导团队、科室负责人等。
-医务人员：包括医师、护士、技术人员等。
-行政人员：包括行政部门工作人员等。
3.质量管理：
-医疗过程管理：包括手术操作规范、药品使用管理等。 -质量控制：包括医疗事故报告、质量评估等。
-护理管理：包括护理记录、护士培训等。
4.设备设施：
-医疗设备：包括各类医疗设备的规模、技术水平等。
-建筑环境：包括医院建筑物的安全性、卫生情况等。
5.医疗保障：
-医保服务：包括医保政策宣传、医保报销等。
-费用公示：包括收费项目和标准的公示、费用结算清晰度等。
四、评审程序
评审程序包括以下几个环节：
1.提交申请：
中医医院需要按照评审要求撰写评审申请报告，并提交给评审机构。
2.评审资质审查：
评审机构对中医医院的资质进行审查，包括执业许可证、医疗机构执业许可证等。
3.现场评审：
评审机构对中医医院进行现场评审，包括对各要素进行实地考察、访谈等。
4.编写评审报告： 评审机构根据现场评审结果，编写评审报告，对中医医院的各方面给出评价和建议。
5.反馈意见：
评审机构将评审报告发送给中医医院，并要求医院给出反馈意见。
6.定期复评：
对于评审通过的中医医院，评审机构将定期复评，对医院的进一步改进情况进行评估。
五、评审结果与建议
评审结果与建议通过评审报告方式给出，分为以下几档：
1.优秀：中医医院在各要素方面表现优秀，达到国家和行业的标准。
1 二级中医医院分等标准及评审核心指标
一、二级中医医院分等标准
根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和二级不合格中医医院划分标准如下：
（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：
1．总分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指标全部符合要求。
（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：
1．总分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥6。
（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：
1．总分＜750分；
2．第二部分得分＜245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜6。
二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标
2 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：
（一）中医药服务功能部分核心指标（十二项）
核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发„2012‟11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。
核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
核心指标四：医院和临床科室命名符合规范，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
（四）输血管理（15分）
评价指标 评价方法 评价细则 分值
3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（2分）
查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。 未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 2
3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分） 3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分。
1
3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查5份运行或归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。 2
3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 2
3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无制度，不得分。 1
3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未1 按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。
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二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理(168分）
项 目
内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 创建部门 部门负责人
主管领导
（一）科
室
设
置
(10分) 1。职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等. 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；
②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5分。
2。临床科室：
一级临床科室：
急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：
内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科.
儿科:设儿内科、新生儿科。 3 同上. 一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。 1。5 同上。 每缺一个重点专科扣1分;每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。 每缺一科扣0.2分. (完整word版)二甲医院评审标准与评价细则
