孕产妇保健情况调查表

产后健康基本调查表(总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
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西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。

孕产妇卫生保健知识问卷调查表
1.您知道什么时候服用叶酸吗？
A、知道，孕前3个月—孕后前3个月
B、不知道
2.您知道孕产期应做几次产检吗？
A、12次
B、不知道
3.您你知道怀孕后什么时候到乡镇卫生院办理保健手册，进行第一次产前检查吗？
A、知道，孕12周内
B、不知道
4.您怀孕期间主动接受过产前检查吗？检查过几次？
A、接受过至少检查5次
B、未接受过
5.您知道两癌筛查指什么吗？
A、知道，宫颈癌、乳腺癌
B、不知道
6.怀孕期间，你是希望了解孕期保健的相关知识吗？
A、希望
B、无所谓
7.您是通过哪些途径来获取孕期保健知识的？（可多选）
A、网络
B、保健书籍
C、医院发放的宣传手册
D、家里的长辈或朋友
E、医院内咨询的门诊
8.希望了解哪方面的孕产期保健知识？（可多选）
A、孕妇心理卫生
B、孕产妇营养
C、婴儿护理及喂养。

妊娠合并糖尿病孕产妇健康状况调查表基本情况1. 姓名: [填空题] *_________________________________出生年月日 [填空题] *_________________________________电话: [填空题]_________________________________2. 末次月经: 年月日 [填空题] *_________________________________现孕周 [填空题] *_________________________________这一次怀孕之前有没有被诊断为糖尿病？现在是否用药？ [多选题] *□2型糖尿病□妊娠期糖尿病□胰岛素□口服药□无OGTT试验结果数是多少？包括空腹，餐一，餐二。

（未喝糖水就填未做，并写明未做的原因） [填空题] *_________________________________3.户口 [单选题] *○A本市○B非本市居住1年以下○C非本市居住1年以上4.家庭人均月收入 [单选题] *○A.<2000元○B.2000-4000元○C.4000-6000元○D.6000以上5.文化程度 [单选题] *○A.文盲○B.小学○C.初中○D.高中○E.中专○F.大专○G.本科○H.研究生及以上6.职业 [单选题] *○A.无业○B.农民○C.工人○D.服务业○E.各类专业、技术人员○F.机关及企事业管理人员○G.其他7.婚姻状况 [单选题] *○A.未婚○B.已婚○C.离婚8.孕期是否保胎 [单选题] *○A.否○B.是9.是否意外怀孕 [单选题] *○A.否○B.是10.是否二孩 [单选题] *○A.否○B.是11.是否经常担心胎儿健康 [单选题] *○A.否○B.是12.是否因为怀孕减少社交交往和活动 [单选题] *○A.正常工作○B.经常休息在家，身边有家人○C.经常一个人在家13.婆媳关系 [单选题] *○A.和睦○B.一般○C.差（经常吵架/冷战）14.夫妻关系 [单选题] *○A.和睦○B.一般○C.差（经常吵架/冷战）15.与父母的关系 [单选题] *○A.和睦○B.一般○C.差（经常吵架/冷战）16.产前检查次数 [单选题] *○A.不参加○B.规范产检○C.不规范17.孕妇学校听课情况（包括线上和线下） [单选题] *○A.不参加○B.经常参加○C.偶尔参加18.是否参加过糖尿病一日门诊？ [单选题] *○是○否19.您控糖的方式有哪些？ [多选题] *□饮食、运动生活方式□口服二甲双胍□注射胰岛素□未控制20.主动学习心理健康知识 [单选题] *○A.否○B.是21.觉得心情不好会怎么办? [单选题] *○C.主动就诊心理科○A.忍着○B.自己调节（听音乐/找人倾诉/运动等）22.经常感到情绪低落或不安 [单选题] *○A.否○B.是23.有没有妊娠合并症（贫血、心脏病、糖尿病、高血压等） [填空题] * _________________________________24.有没有产科并发症（胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破等） [填空题] * _________________________________产时及产后情况（尚未分娩的孕妇25-44题不填）25.分娩方式 [单选题]○A.自然分娩○B.剖宫产○C.其他26.产时心理状态 [单选题]○A.良好○B.一般○C.不良27.分娩时有无亲人陪伴 [单选题]○A.无○B.有28.新生儿性别 [单选题]○A.男○B.女29.新生儿是否健康 [单选题]○A.健康○B.不健康30.新生儿是否发生新生儿低血糖？ [单选题]○是○否31.产后是否有继续使用胰岛素控制血糖？ [单选题]○是○否32.喂养情况 [单选题]○A.母乳喂养○B.混合喂养○C.人工喂养33.产后照顾 [单选题]○A.无人帮忙○B.家人帮忙○C.请月嫂帮忙34.产后经常情绪低落或不安 [单选题]○A.否○B.是41.我很不开心，以至失眠 [单选题]○A.一点也没有○B.不经常这样○C.有时候这样○D.大部分时间这样42.我感到难过和悲伤 [单选题]○A.一点也没有○B.不经常这样○C.有时候这样○D.大部分时间这样43.我不开心到哭 [单选题]○A.一点也没有○B.不经常这样○C.有时候这样○D.大部分时间这样44.我想过要伤害自己 [单选题]○A.没有这样○B.很少这样○C.有时候这样○D.相当多时候这样45.抑郁自评量表（SDS）我们想了解一下您的感受，请选择一个最能反映您过去七天的实际感觉，请选择适当的选项。

孕产妇保健和健康情况统计表（年）单位：吉林省卫生和计划生育委员会吉林省妇幼保健院20年孕产妇保健和健康情况统计表（季、全年）（统计起止时间：年月日—年月日）填报单位：市(州) 县（市、区） ___乡（镇、街）逻辑关系：（1）=(2)+(3) +(4);(1）=(17)+(19);（5）=(6)+(7);(5)≥(8);(8)≥(9);(8)≥(10);(8)≥(11);(8)≥(12);(9)≥(10);(9)≥(11);(10)≥(16);(11)≥(16);(12)≥(13)≥(14);(15)≥(16);(17)≥(18);(20)≥(21);(20)≥(22);（33）=(34)+(35)+(36)。

孕产妇保健和健康情况统计表填表说明一、制表目的：了解孕产妇系统管理及围产保健情况，为孕产妇保健管理决策提供参考。

二、统计对象：户籍人口。

三、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。

四、报送流程：由县区级妇幼保健机构负责收集数据，并逐级上报。

五、报送日期：市州级于2、5、8、11月28日前将上一季度数据库报至省级六、指标解释1.活产数：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上），娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命体征之一的新生儿数。

上报时按男婴活产数、女婴活产数和性别不明活产数（包括两性畸形、性别不详等）分别上报。

2.产妇数：指该地区该统计年度内妊娠满28周及以上(如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上)的分娩产妇人数。

上报时按农业户籍和非农业户籍的产妇人数分别上报。

3.孕产妇保健管理情况（1）产妇建卡人数：指该地区该统计年度内产妇中，在医疗保健机构建立了保健卡、册的人数。

（2）产妇产前检查人数：指该地区该统计年度内产前接受过一次及以上产前检查的产妇人数。

（仅做妊娠试验的初次检查、因临产入院进行的产前检查不计算在内。