肝脏创伤的治疗
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76例肝脏创伤的诊治体会
【 关 键词 】 肝脏创伤 ； 诊断 ； 治疗
随着如今交 通事故频繁 的发 生 ， 肝脏受创 的现象 越来 越 来 的阳性率 高达 ９ ０ ％。本文 ６ ９例患者经腹 腔穿刺法诊 断显 多， 能否及时确诊并有效处理 直接决定肝脏创伤 的预后 …。本 文主要 回顾 河南省 太康县人 民医 院于 ２ ０ ０ ７年 ２ 月至 ２ ０ １ ２年 １ １ 月期间就诊的 ７ ６例肝脏外伤患者 ， 分析其诊断和治疗手段。
年１ １ 月就诊肝脏外伤患者 ７ ６例 ，Ｉ 级８ 例， Ⅱ级 ９例 ， Ⅲ级 ３ ９ 例， Ⅳ级 １ ８ 例， Ｖ级 ２例。结果 保守治 疗２ ５例 ， 均治愈 ， 手术组 ４ Ｊ ６ 例治愈 ， ｌ ５ 例 出现术后并发症 ， 均经保守治疗治愈 。死亡 ４ 例 。结论 准确 的诊断 ， 高效 的止血 ， 合理的非手术和手术治疗方法 ， 遵循手术控制原则是治疗肝脏创伤成功 的重点 。
一
系列 免疫 反应 。其基 本病 理变 化为 ：当病毒侵 犯任 何
肝功能损伤多发生 于急性期 ， 并随麻疹病情 的好 转而逐渐恢
复， 无慢性化趋势 。
组 织时均 出现单 核细胞浸润及形成 多核 巨细胞 ， 引起组织 细 胞 的变性 、坏死 。麻疹并 发肝损害 的机 理 比较复杂 ， 被认 为 与免疫 因素或者病毒对肝细胞直接损 害有关 。当人体 被麻疹 病 毒感染后 ， 胸腺依 赖淋 巴细 胞大量分泌 ， 致敏 的淋 巴细胞 释放淋 巴因子 ， 导致单核细胞浸润 ， 形成 多核细胞性血 管炎 ， 血管 内细胞受损 ， 使组织坏死 ， 从 而导 致肝细胞损 害。有人
４ ５ ７ ．
［ ４ ］ 韦炜．麻疹并 发肝功 能损害 ５ ６ 例ｌ 临床分析．浙 江临床 医学 ，
创伤性肝破裂查房
0 2
保持良好的心理状态， 避免焦虑、抑郁等不良 情绪
0 5
适当进行体育锻炼，增 强体质，提高免疫力
0 3
定期进行健康体检，及 时发现并治疗疾病
0 6
保持良好的社交关系， 与家人、朋友保持良好 的沟通和互动
饮食及锻炼建议
饮食建议：保持饮食均衡，多 吃蔬菜水果，少吃油腻食物， 避免饮酒。
锻炼建议：根据身体状况，选 择合适的锻炼方式，如散步、 慢跑、瑜伽等，避免剧烈运动。
出血护理：监测生命体征、输血、 止血等
感染
01
感染原因：创 伤性肝破裂导 致细菌入侵
02
感染症状：发 热、腹痛、黄 疸等
03
感染预防：保 持伤口清洁， 使用抗生素
04
感染治疗：根 据细菌培养结 果选择合适的 抗生素，必要 时进行手术清 创
肝功能不全
01
肝功能不全的原因：创伤 性肝破裂、肝细胞坏死、 胆汁淤积等
健康宣教
预防措施
避免外伤：注意安全，避免交通 事故、运动损伤等
健康饮食：避免酗酒、暴饮暴食， 多吃蔬菜水果
A
B
C
D
定期体检：早期发现肝病，及时 治疗
保持良好的生活习惯：规律作息， 避免熬夜、过度劳累等
自我护理
0 1
保持良好的生活习惯， 如戒烟限酒、规律作息 等
0 4
加强营养，保持良好的 饮食习惯，多吃蔬菜水 果，少吃油腻食物
休克护理
01
监测生命体征：密切观察血压、心率、呼吸等 指标
02
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保 持气道通畅
03
补充血容量：根据病情及时补充血容量，维持 有效循环血量
04
控制感染：预防和控制感染，避免病情恶化
56例肝脏损伤患者临床治疗方法分析
【 图分 类 号 ｌＲ ． 中 ６ ３ ５ ７
【 献 标 识 码 】Ａ 文
【 文章 编 号 】１ ７ —０ ４ （ ０ ００ （） ０ ８ — １ ６ ４ ７ ２２ １ ）８ｂ一 ０ ２ ０
肝 脏是 腹腔 内最大 的 实质性 器 官 ， 负人 体的 重要 生理 功能 担 本 院 １９至２０年 收冶肝脏损 伤５例 。 ９７ ０９ ６ 现就诊 断跟治 疗、 以及手术方 式选 择 作一个总 结 ， 如下 。 分析
一
些开 放性损 伤在上述 条件 内能判断 感染并 不严 重， 非手术 治疗也是
可行的 。
１ 资 料 与方 法
１ １ 一般 资料 ．
３ ２ 手 术 治疗 ． 肝 脏 损 伤一 经确 诊 ， 适 合 上述 非 手 术 治疗 适 应 证 者 外 均 应 除
１９ 至２０年我 院共收 冶肝脏 损伤 患者５例 ， 中 男４ 例 ， ｌ ， ９ ７ ０９ ６ 其 ４ 女 ２ 年龄 １ ～６岁 ， ｌ ７ 平均３ 。岁。 院时 生命 体征平 稳者２ 例 ， ９８ 入 １ 有腹膜 炎３ ５ 例， 休克２ 例。 ３ 经腹 穿 、超 、 Ｔ Ｂ Ｃ 等检查 诊断为肝 脏损 伤 ， 部分患 者经手
清 创性 肝 切 除 术 ７ ， 周 纱 布 填 塞 止 血 法６ 。 例 肝 例
种术式联合使用。 手术 方式 选择 ：１单 纯 缝 合 是 处 理 肝 损 伤 最 常 （） 用 方法 ， 应 于 Ｉ Ⅱ级 肝 脏 损 伤 。２清创 及 带 蒂 大 网膜 填 塞 和 明 适 、 （） 胶 海 绵 填 塞 缝 合 近 年 运 用较 多 ， 般 应 用 于 Ⅲ级 及 以 上 的肝 损 一
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术探查证 实。
手术 治疗 。 入 院 时 已经 有 内 出血 和 处 于 休 克 状 态 者 ， 迅 速 在 对 应 上 肢 或 颈 部 建 立 可 靠 有效 的输 液 通 道 ， 时 间 内迅 速 输 入 平衡 液 短 和 全 血 ， 血 压 回 升 ， 手 术赢 得 时 间 。 肢 输 液 可 能 受 阻或 外 使 为 下 漏 ， 不 到 补 充 血 容 量 、 容 升 压 的 目的 ， 尽 量 避 免 。 进 行 交 达 扩 应 在 叉 配 血 以 及 其 他 简 要 的 术 前 准 备 等 处 理 后 ， 边 抢 救 边 进 手 术 应 室 。 于 病 情 稳 定 或 补 液 后 病 情 稳 定 者 ， 积 极 输 液 止 血 的 情 况 对 在 下， 可能行Ｃ Ｂ 、 尽 Ｔ、 超 Ｘ线等 相 关 检 查 ， 确诊 断 后 再 决定 是 否 进 明 行 手 术 治 疗 ， 有 利 于 发 现 合 并 伤 。 术 处 理 原 则是 ： 底 止 血 、 并 手 彻 清 创 ， 确处 理 肝 脏 损 伤 及 腹 内其 他 脏 器 损 伤 ， 正 充分 有 效 地 腹 腔 引流 。 脏 损 伤 因损 伤 的程 度 、 围和 部 位 等 不 同 ， 有 任 何一 种 肝 范 没
严重肝脏损伤38例治疗体会
砸伤 ｉ １例 ， 处 坠 落伤 ４例 ， 高 凶器 伤 ５
例 本组 ３ 患 者 中均 有 不 同 程 度 的 肝 ８例 区 叩 击痛 ；６例 患 者 均 进 行 ＿腹 腔 穿 刺 ３ ｒ 检查 ， 抽 出 不凝 血 ；２例 行 腹 部 Ｂ超 检 均 ３ 查 ， 发 现 肝 脏 损 伤 ；０例 行 腹 部 Ｃ 均 １ Ｔ检
血； 清除失活的组织 ； 控制 胆汁外溢 ； 充分
引流 ； 理合并伤。 处 手术 治 疗 方 式 ： 血和 止 血 是肝 脏 损 出
伤治疗的核心 问题 ， 不能控制的出血是早 期肝脏外伤死 亡的主要 原因 。我们手
术 入 腹 后 ， 采 用 Ｐｉｇ 手 法 控 制 止 血 ， 先 ｒ ｌ ｎｅ 由助 手 吸 净 积 血 ， 面 探 查 肝 脏 损 伤 ， 全 进
一
均行修补水 ； ’ ２例 肾挫伤者均行 清创修补
引 流 术 ；２ 洌 四 肢 及 骨 盆 骨 折 者 选 择 使 １
用 内外 固 定 术 。
结 果
步彻底 止血。然 后 ， 据 肝脏 损 伤部 根
位、 轻重等方 面选择不同的手术方式。肝 动 脉 结扎 止 血效 果 并 不 十 分 明确 ， 别 是 特 肝动 脉 提 供 肝 脏 代 谢 所 需 氧 耗 量 的 ５％， ０ 在有低 血压 、 创伤休克 、 染的情况 感 下， 门静脉血氧 含量降低 ， 特别需 要肝动
法 。其 中 ， 经 肝 动 脉 结 扎 ４例 ； 除 性 行 切
２ ９例 。损 伤 原 因 ： 祸 伤 １ 车 ８例 ． 方 压 塌
扩创 ， 带蒂大网膜填 塞 ９例 ； 清创褥 式缝
合 ２ 例 。 结 果 ：术 后 治 愈 ３ 例 ５ ４ （９ ５ ） 死亡 ４例 （０ ５ ） ８．％ ， １． ％ 。结 论 ： 严
肝脏损伤的外科治疗
击 ７例 。开 放 性 伤 ５例 （ １２ ） １ ．％ ；其 中 刀 刺 伤 ４ 例 ，枪伤 １ 。右 肝 伤 ２ 例 ３例 （ ５ ７ ） ６ ．％ ，左 肝 伤 ９ 例 （５ ７ ） ２ ．％ ，左 右 肝 均 损 伤 ３例 （ ．％ ） 单 纯 ８６ 。 为肝 外 伤者 ２ ０例 （７ １ ，合 并 其 它组 织 、脏 器 ５ ． ％） 损伤者 １ ５例 （２ ９ ） ４ ． ％ ；其 中脾 破 裂 ５例 ，肾损 伤 ４例 ，小肠 破 裂 ４釜 ，骨 折 ２例 。 ３ ５例 中 ，３ 行 手术 治 疗 （ ８ ８ ） ０例 ８ ．％ 。其 中 １ ６
有 所 改变 。对经 过 慎重 选 择 的病 例 ，主 张采 用 非手 术 方法 治 疗 ，本 组 ５例 （ １２ １．％）经 非 手术 治 疗 获
得治愈。 结果 ２ ８例 治 愈 。本 组 ７例 经 治 疗 后 有 并 发 症 （０ ） ２ ％ 。其 中膈 下 感 染 ３例 ，术 后 再 出 血 ２例 ，
我 院外 科 自 １９ ９ ０年 ８月 至 ２ ０ 年 ７月 共 收 治 ０１ 肝损伤 ３ ５例 ，现 总结 报 告 如 下 。 资料 与 方 法 本 组 ３ ５例 中男 ２ ７例 ，女 ８例 。
术 。其 中有 ７例 使 用 Ｐｉｇ 手 法 阻 断肝 门 ，肝 门 阻 ｒ ｌ ｎｅ
断 时 间 ｌ ～３ ５ ５分 钟 ，平 均 ２ ０分 钟 。近 十 年来 由 于
Ｂ超 、ｃ Ｔ等 影 像 诊 断 技 术 的 发 展 及 ＩＵ 的建 立 ， Ｃ
对 肝脏 外 伤 一经 确 诊 即采 用手 术 治疗 的传统 观 念 已
年 龄 １ ～６ ２ １岁 ， 平 均 ３ １岁 。 闭 合 性 伤 ３ 例 ０ （８８ ） ８ ．％ ；其 中车 祸 １ ７例 ，坠 落 伤 ６例 ，直 接 撞
有 所 改变 。对经 过 慎重 选 择 的病 例 ，主 张采 用 非手 术 方法 治 疗 ，本 组 ５例 （ １２ １．％）经 非 手术 治 疗 获
得治愈。 结果 ２ ８例 治 愈 。本 组 ７例 经 治 疗 后 有 并 发 症 （０ ） ２ ％ 。其 中膈 下 感 染 ３例 ，术 后 再 出 血 ２例 ，
我 院外 科 自 １９ ９ ０年 ８月 至 ２ ０ 年 ７月 共 收 治 ０１ 肝损伤 ３ ５例 ，现 总结 报 告 如 下 。 资料 与 方 法 本 组 ３ ５例 中男 ２ ７例 ，女 ８例 。
术 。其 中有 ７例 使 用 Ｐｉｇ 手 法 阻 断肝 门 ，肝 门 阻 ｒ ｌ ｎｅ
断 时 间 ｌ ～３ ５ ５分 钟 ，平 均 ２ ０分 钟 。近 十 年来 由 于
Ｂ超 、ｃ Ｔ等 影 像 诊 断 技 术 的 发 展 及 ＩＵ 的建 立 ， Ｃ
对 肝脏 外 伤 一经 确 诊 即采 用手 术 治疗 的传统 观 念 已
年 龄 １ ～６ ２ １岁 ， 平 均 ３ １岁 。 闭 合 性 伤 ３ 例 ０ （８８ ） ８ ．％ ；其 中车 祸 １ ７例 ，坠 落 伤 ６例 ，直 接 撞
外伤性肝损伤的临床治疗分析
【 关键词 】 外伤性 ； 肝损伤 ； 肝 挫伤 ； 诊 治
肝 脏 是 腹 腔 内 最 大 的 实 质 性 器 官 … ， 负 人 体 的重 要 生 理 担
１０ ， ０ ％ 行清创性肝切 除 的 ４ ７例 ， 治愈 ４ ６例 ， １例死 亡 ， 愈 有 治 率为 ９ ． ％ ， ７９ 行肝周 填塞止血的 ｌ ２例 ， 治愈 ｌ Ｏ例 ， １例死亡 ， 有 １ 例现在还处于肝肿 大状 态 ， 治愈率 ８ ． ％ 。具体见表 １ ３３ 。 表 １ 治疗结果列表
切 除 。 如 肝 后 下腔 静 脉 段 和 肝 静 脉 干 损 伤 ， 般 出血 量 大 ， 有 空 一 且
［ ］ 云霄， ２程 吕忠 ， 葛敦 钧． 伤性 肝破 裂的诊 治． 外 浙江创 伤 外
科 ，０ ３８ ３ ：９ ２０ ，（ ）５ ．
［ ］ 小刚 ， ３李 杨连粤 ， 吕新 生 ， ． 伤性肝破 裂 ９ 等 创 １例． 中华创 伤
立 可 靠 有 效 的输 血 途 径 ， 择 上 腔 静 脉 分 支 作 为 输 血 途 径 较 为 选
１２ 治疗方法 ．
所有病 例存在不同程度 的血 容量不足 ， 甚至是
失血性休克现象 。（ ） １ 手术 治疗 ： ①单 纯性修 补 ： 进行单 纯 的缝
合修补 。直视进行破裂血管 和胆 管结 扎 ， 缝合肝 破裂 口， 消灭死
胆管断端一 一结 扎 ， 缩入 肝组 织的 活动性 出血 点可 作 “ ” ８ 字形 缝扎止血 。止血完成后 ， 肝创 面 如合 拢后 在 深部 留有死 腔者不
时进行膈下和放置温 氏孔引 流 。③ 肝周 填塞止 血 ： ｊ 如肝破 裂
严重 ， 则使用止血 纱布 进行 止 血。 （ ） 手术 治 疗 ： 伤 轻 ， ２非 创 人
58例肝脏外伤的治疗
肿周围水肿、挽救周围受压和缺血的神经组织,可减轻血肿浸润和血肿分解产物对周围神经组织的损害。
(2)发生继续出血或再出血时,可以通过留置的引流管抽吸和冲洗。
(3)血肿消除可以减少脱水药物的用量,降低脱水药物对肾脏的损害,对电解质平衡的影响。
这对年老体弱,有多种合并症的病人尤其有意义。
(4)创伤轻微,对神经功能预后无不良影响。
(5)操作简便、安全、快捷,能减少病人的费用。
本研究选择了幕上出血病人作为研究对象,结果显示两组病人治疗前后组内比较差异显著,说明内科常规治疗脑出血是有效的。
组间总体比较虽无显著性差异,但分型比较,轻型病人治疗组近期疗效优于对照组,远期疗效无明显差异。
说明该方法不适合于轻型病人,中型病人无论是近期疗效还是远期疗效均优于对照组,重型病人无论是近期疗效还是远期疗效均与对照组无差异,这可能与重型病人的出血量大,出血部位较深有关[5]。
总之,高血压脑出血作为占位性病变,具有外科病性质,应该手术,但它又兼有自发性、可多发,易再发出血等内科病特点,且有年老体衰多合并手术禁忌症,因此,可以说它是一个准外科疾病,适用于准外科手术治疗———锥颅穿刺血肿抽吸引流术,尤其对中型幕上脑出血病人值得应用。
参考文献1 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑血管疾病分类(1995)[J ].中华神经科杂志,1996,29(6):37623792 全国第四界脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J ].中华神经科杂志,1996,29(6):3813 何效兵,姜亚军,何家声.脑出血后脑水肿病理机制研究进展[J ].国外医学脑血管疾病,2000,8(2):952974 戴炯,李善良.自发性脑出血后凝血酶的毒性作用[J ].国外医学脑血管疾病分册,2000,9(1):182215 陈衔城,影响手术疗效的因素.见:史玉泉主编.神经病学新理论与新技术[M ].上海:上海科技教育出版社,1998.2582259(本文编辑:白维仁)58例肝脏外伤的治疗杨旭太 魏丕中 作者单位:744600 甘肃省庄浪县人民医院(杨旭太);甘肃省庄浪县中医院(魏丕中) 肝脏外伤是严重的腹内脏器损伤,在腹部外伤中的发生率仅次于脾破裂居第二位。
创伤性肝脏损伤的临床治疗
ｗｈｃ ａｉｎｓｗｅｅｃ ｎ ｅｒｄｉｔ ｐ ｒｔ ｎ； ｅｈ ｎ ｒ ｄｆｒｙｎｎ ａｉｎｓｗ ｒ ｒａｅ ｔ ｐ ｒｔ ｎ Ｔｈ ｉ ｄ ｓｏ ｐ ｒｔ ｎｗｅｅ：ｉ ｌ ｕｕａ ｏ ｐ ｄｃ — ｉｈ２ ｐ ｔ ｔ ｅ ｌ ｏ ｖｒｅ ｎｏｏ ｅａｉ Ｏｎ ｕ ｄ ｅ ｏｔ ｉｅｐ ｔ ｔ ｅｅｔｅｔｄｗｉ ｏ ｅａｉ ． ｅｍａｎ ｍｏ ｅ ｆｏ ｅａｉ ｒ ｓｍｐｅｓ ｔｒｔ ｎ，ｅ ｉｕ ｏ ｅ ｈ ｏ ｏ ｉ
【 摘要 】 目的 ： 讨肝脏损伤 的临床治疗选择。方法 ： 探 回顾分析 ２０ ０ ８年 ５月 一 ０ ０年 ５月收治 的 １ ６例 肝脏损伤 患者 的相 关资料及 治疗情况。结果 ： ２１ ８ １６例 患者 １ １ 治愈 ， ８ ７例 治愈率 ９ ％死 亡 １ １ ５例。３ ７例保守治疗患者中有 ２例 中转开腹 手术 。手术治疗 １９例 ， ４ 主要手 术方式为行单 纯缝合修补 、 大网膜填 塞 修 补 清创 加 肝 脏 不 规 则 。 ｝ 生肝切 除 、 则性 肝 切 除 及 选择 性 肝 动 脉 结 扎 。 结 论 ： Ａ Ｔ损 伤 分级 Ｉ 一Ⅱ级 闭 合 性 肝 脏 损 伤 患 者 及 部 分 Ⅲ级 患 者 血 流动 力 学 规 ＡＳ
稳 定 。 采 用保 守 治疗 。 Ⅲ 一Ｖ级 患 者 以手 术 治疗 为 主 。 可 【 关键词 】 肝脏损伤； ＡＳ Ａ Ｔ损伤分级 ； 守治疗 保 ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １０ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ．０ ６—１５ ．０ １０ ．２ ｓ ９ ９２ １． ７ ０３ 文章编号 ：０ ６—１５ （０ １ １０ ９ ９ ２ １ ）一０ ２ ９ ０ ７— ８ １— ２
Ｓ ｒ ｒ ｏ ｒｕ ａ（ Ａ Ｔ ． ｓ ｌ ： ｎ ｕ ｄｅ ｅ ｅ ｔ ｏ ｅ ｐ ｔ ｎｓｗ ｒ ｃ ｒｄ ａ ｎ ｅ ３ ａｉ ｔ ｗ ｔ ｓ ｂｅｈ ｍ ｄ ｎ ｍｉ ｅｅｔ ａｅ ｏ ｓｒａｉ ｌ ，ｆ ｕｇ ｙ ｆ ａ ｍ Ａ Ｓ ） Ｒｅｕｔ Ｏ ｅｈ ｎ ｒｄｓ ｖｎｙ ｎ ａ ｅ ｔ ｅｅ ｕ ｅ 。ｍｏ ｇ ｔ ｍ，７ ｐ ｔ ｎｓ ｉ ｔ ｌ ｅ ｏ ｙ ａ ｃ ｗ ｒ ｅｔｄ ｃｎ ｅｖ ｔ ｅｙ ｏ ｅ Ｔ ｓ ｉ ｈ ｅ ｈ ａ ｓ ｒ ｖ
【 摘要 】 目的 ： 讨肝脏损伤 的临床治疗选择。方法 ： 探 回顾分析 ２０ ０ ８年 ５月 一 ０ ０年 ５月收治 的 １ ６例 肝脏损伤 患者 的相 关资料及 治疗情况。结果 ： ２１ ８ １６例 患者 １ １ 治愈 ， ８ ７例 治愈率 ９ ％死 亡 １ １ ５例。３ ７例保守治疗患者中有 ２例 中转开腹 手术 。手术治疗 １９例 ， ４ 主要手 术方式为行单 纯缝合修补 、 大网膜填 塞 修 补 清创 加 肝 脏 不 规 则 。 ｝ 生肝切 除 、 则性 肝 切 除 及 选择 性 肝 动 脉 结 扎 。 结 论 ： Ａ Ｔ损 伤 分级 Ｉ 一Ⅱ级 闭 合 性 肝 脏 损 伤 患 者 及 部 分 Ⅲ级 患 者 血 流动 力 学 规 ＡＳ
稳 定 。 采 用保 守 治疗 。 Ⅲ 一Ｖ级 患 者 以手 术 治疗 为 主 。 可 【 关键词 】 肝脏损伤； ＡＳ Ａ Ｔ损伤分级 ； 守治疗 保 ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １０ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ．０ ６—１５ ．０ １０ ．２ ｓ ９ ９２ １． ７ ０３ 文章编号 ：０ ６—１５ （０ １ １０ ９ ９ ２ １ ）一０ ２ ９ ０ ７— ８ １— ２
Ｓ ｒ ｒ ｏ ｒｕ ａ（ Ａ Ｔ ． ｓ ｌ ： ｎ ｕ ｄｅ ｅ ｅ ｔ ｏ ｅ ｐ ｔ ｎｓｗ ｒ ｃ ｒｄ ａ ｎ ｅ ３ ａｉ ｔ ｗ ｔ ｓ ｂｅｈ ｍ ｄ ｎ ｍｉ ｅｅｔ ａｅ ｏ ｓｒａｉ ｌ ，ｆ ｕｇ ｙ ｆ ａ ｍ Ａ Ｓ ） Ｒｅｕｔ Ｏ ｅｈ ｎ ｒｄｓ ｖｎｙ ｎ ａ ｅ ｔ ｅｅ ｕ ｅ 。ｍｏ ｇ ｔ ｍ，７ ｐ ｔ ｎｓ ｉ ｔ ｌ ｅ ｏ ｙ ａ ｃ ｗ ｒ ｅｔｄ ｃｎ ｅｖ ｔ ｅｙ ｏ ｅ Ｔ ｓ ｉ ｈ ｅ ｈ ａ ｓ ｒ ｖ
肝脏损伤的诊断和治疗
论 著 ・ 临
床 论 坛
手术 中都 有可 能发生 致死性 大 出血 。因 有些患者会发生胆管狭 窄。
参 考 文献
１ 张跃 ， 华积德． 成人钝性肝脏 损伤 的非手术 治疗现状 ［ ］ 中华 创伤 杂志 ，０ ０ １ ：３ Ｊ． ２０ ，６ ８
—
好， 对于 门静 脉 系统 出血 慎用 门静 脉结 扎， 而结扎脾 动脉不 仅可 以缓解 出血 ， 而 且脾功能降低 可遏制 凝血 性疾病 ｊ 。另 外还可应用 网罩 压迫 包囊 、 胶粘 法 、 理 物
［ ］ 中国临床医生 ， ０ ， （ ） ｌ ． Ｊ． ２ １２ ７ ： ０ ９ ２
用 器械操 作 。④ 如 遇 到 阑尾 已化 脓 、 穿
肝脏 损伤 的诊 断 和治 疗
部外 伤史 ， 主诉 右 上腹 部疼 痛 ， 向右肩 并
巴都 玛 拉 ８ １０ ４ ３０新 疆 和 静 县 人 民 医 院
混合（ 氧菌 和厌 氧 菌 ） 需 感染 为主 ， 随病
理类 型 的严 重程 度厌 氧菌 感染 率 增 加。
间”“ 、 贪小 切 口” 和视 为 “ 简单 或 低级 手
外科手术 预防性 应用抗 生素应在 术前 ３ Ｏ
～
术” 。② 备皮时做 到尽量 不损伤皮 肤 ， 手
术 区消毒要彻 底 ， 防止外 源性 细菌 污染 。 切 口的大 小应 以显露 良好 、 免污 染 和 避 损 伤小 为 原则 ， 明确 诊断 者采 用 麦 氏 除
６ ９例 病 例 分 为 两组 ． 组 ３ 例 使 用 Ｇ ２ Ａ ｌ ２
术６ ９例 ， ４ 男 ８例 ， ２ 女 ｌ例 ， 年龄 ２ ５～８ ６
岁，Ｓ Ａ Ａ评级 Ⅲ ～Ⅳ级 ； 随机 分为两组 ， Ａ
肝外伤的诊断与治疗
术 治疗 仅适 应 于循 环稳 定 （ 收缩 压 ＞１ ． Ｐ ， ９ ｋ ａ 心 １７ 率 ＜１ ０次／ ｉ 、 明显 腹 膜 刺 激 征 、 伴 有 其 他 ０ ｍ ｎ） 无 不
伤 的诊断并 不 难 ，此过 程 中选 择 合理 的辅 助检查 十 分 重 要 。 腔 穿刺简 单 易行 ， 其适 用 于 昏迷 的外 伤 腹 尤 患者 或者 条件 简陋 的基 层 医院 ； 声检查 具 有方便 、 超 无创 、 可反 复进 行等 优点 ， 对肝 外 伤 的诊 断有 较大 帮 助 ，不仅 有助 于判 断肝外 伤 的严 重程度 及腹 腔 内出 血量 ，而且 有 助于发 现腹 腔 内的合并 伤 ；Ｔ可准 确 Ｃ 地判 断有无 肝 损伤及 损 伤程度 ，并 可估 计腹 腔 内出
作者单位 胆外科
脏器损伤的 Ｉ Ⅲ级的肝损伤。 至 近十年， 肝外伤的治 疗 观念 发生 重大转 变 ，认 为只要 血液 动力 学稳定 且 不 伴有 其他 须剖腹 探查 损 伤 的肝外伤 均可 采用非 手 术 治疗 ， 而不 考虑 肝损 伤 的严重 程度及 患者 年龄 ， 成 功 率 高达 ９ ％以上ｌ 】 至 有些 学 者 尝试 采用 非 手 ０ ４ 甚 ， ． ５ 术 治疗循 环 不稳定 的肝外 伤 。． 笔者认 为非 手术治 疗 肝 外伤 期 间 ， 在有 效循 环 复苏 的 同时 ， 密切观察 患 要 者 的生命 体 征 和腹部 情况 变化 ，动 态观察 患者 血红 蛋 白及 红细 胞压 积等 变化 。对 于循 环不稳 定 的肝 外 伤， 还是 应积 极 手术治 疗 。 非手术治疗期间，是否需要进行影像学动态观 察 肝损 伤 的变化 及其 并发 症 目前存 在争议 。有研 究 表 明凡 是影 像学 提示 肝外 伤恶 化 的患者 均有相 应 的 临床 表现 ， 因而他 们认 为 对那些 疴 ｆ 青稳定 、 没有 相应 临床症 状 的肝外 伤患 者进 行动 态影 像学 观察 ，其价 值有限且增加患者的经济负担 。 选 择性 血 管栓塞 在肝 外伤 非手 术治 疗 中 占有 十 分重 要 的地 位 ，也是 肝损 伤手 术后 出血 的 主要 辅 助 治疗 方法之 一 ，其 可 明显 减少 患者 的输 血量及 提 高 非手 术治疗 的成 功率 。较 严重 的肝 外伤 患者 在非手 术 治疗 期 间应及 早进 行 血管造 影 ，不仅 可及 时发 现 损伤的血管 ， 而且可指导治疗。如为动脉损伤 ， 则行 选 择性 动脉 栓塞 术 ； 为主要 门静 脉 、 静脉 或腔静 如 肝 脉损 伤 ， 血 液动 力学 稳定 ， 即使 也应 及 时中转 手术 治
伤 的诊断并 不 难 ，此过 程 中选 择 合理 的辅 助检查 十 分 重 要 。 腔 穿刺简 单 易行 ， 其适 用 于 昏迷 的外 伤 腹 尤 患者 或者 条件 简陋 的基 层 医院 ； 声检查 具 有方便 、 超 无创 、 可反 复进 行等 优点 ， 对肝 外 伤 的诊 断有 较大 帮 助 ，不仅 有助 于判 断肝外 伤 的严 重程度 及腹 腔 内出 血量 ，而且 有 助于发 现腹 腔 内的合并 伤 ；Ｔ可准 确 Ｃ 地判 断有无 肝 损伤及 损 伤程度 ，并 可估 计腹 腔 内出
作者单位 胆外科
脏器损伤的 Ｉ Ⅲ级的肝损伤。 至 近十年， 肝外伤的治 疗 观念 发生 重大转 变 ，认 为只要 血液 动力 学稳定 且 不 伴有 其他 须剖腹 探查 损 伤 的肝外伤 均可 采用非 手 术 治疗 ， 而不 考虑 肝损 伤 的严重 程度及 患者 年龄 ， 成 功 率 高达 ９ ％以上ｌ 】 至 有些 学 者 尝试 采用 非 手 ０ ４ 甚 ， ． ５ 术 治疗循 环 不稳定 的肝外 伤 。． 笔者认 为非 手术治 疗 肝 外伤 期 间 ， 在有 效循 环 复苏 的 同时 ， 密切观察 患 要 者 的生命 体 征 和腹部 情况 变化 ，动 态观察 患者 血红 蛋 白及 红细 胞压 积等 变化 。对 于循 环不稳 定 的肝 外 伤， 还是 应积 极 手术治 疗 。 非手术治疗期间，是否需要进行影像学动态观 察 肝损 伤 的变化 及其 并发 症 目前存 在争议 。有研 究 表 明凡 是影 像学 提示 肝外 伤恶 化 的患者 均有相 应 的 临床 表现 ， 因而他 们认 为 对那些 疴 ｆ 青稳定 、 没有 相应 临床症 状 的肝外 伤患 者进 行动 态影 像学 观察 ，其价 值有限且增加患者的经济负担 。 选 择性 血 管栓塞 在肝 外伤 非手 术治 疗 中 占有 十 分重 要 的地 位 ，也是 肝损 伤手 术后 出血 的 主要 辅 助 治疗 方法之 一 ，其 可 明显 减少 患者 的输 血量及 提 高 非手 术治疗 的成 功率 。较 严重 的肝 外伤 患者 在非手 术 治疗 期 间应及 早进 行 血管造 影 ，不仅 可及 时发 现 损伤的血管 ， 而且可指导治疗。如为动脉损伤 ， 则行 选 择性 动脉 栓塞 术 ； 为主要 门静 脉 、 静脉 或腔静 如 肝 脉损 伤 ， 血 液动 力学 稳定 ， 即使 也应 及 时中转 手术 治
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肝脏创伤的治疗
发表时间：2013-01-04T11:34:36.043Z 来源：《中外健康文摘》2012年第41期供稿作者：孙金才[导读] 近年来，微波技术已用于肝外伤的治疗，它对浅裂伤及断面的止血，效果满意，是一种有发展前途的方法。
孙金才（上海市国正医院 201300）
肝脏创伤在腹部脏器伤中约占15%～22.7%，仅次于小肠和脾损伤居第3位，其死亡率为10%～70%。
有文献报告约1/3肝外伤伤员死于现场，1/3死于转运的途中，仅1/3伤员能送达医院获得救治。
1.肝脏创伤的分级肝创伤根据其部位及范围分为：被膜下破裂；中央破裂和真性破裂等3种病理类型。
目前以美国创伤外科学会的分级标准，较为实用。
2.外科治疗肝外伤致死的主要原因是出血，其次为感染，故治疗上应遵循如下原则：①早期诊断，积极复苏，抗休克治疗，并同时作好剖腹探查准备，不能等待休克好转后再对损伤作处理，否则常常失去挽救病人生命的机会。
②手术要求适当切口和良好暴露，以便于仔细检查和处理肝脏的各部位。
③清除失活肝组织，彻底止血，结扎损伤的胆管，修复肝损伤，安置有效的引流。
④对并存伤应按情况安排处理的顺序或同时作初步处理。
⑤术前术后可给头孢类抗生素预防感染。
(1)非手术治疗：临床实践证明轻度肝外伤行非手术治疗是可行的。
但不能过分追求非手术治疗，应有严格的病例选择，且严密的动态观察和掌握好中转手术时机。
目前有关非手术治疗的指征尚无统一的标准。
国内一般认为是：①伤后血流动力学稳定在正常范围，或经输液、输血后血压、脉搏稳定；②腹腔出血体征不明显，腹膜刺激征轻微，移动性浊音阴性；③红细胞、血红蛋白、血细胞比容维持中等水平，无下降趋势；④B超及CT检查示肝脏周边线状裂隙，或肝内小血肿，腹腔出血量<500ml。
非手术治疗包括绝对卧床休息，止血剂和抗生素等应用。
并发症较少见，个别病人可发生胆漏、胆汁性腹膜炎和包膜下血肿等。
(2)手术治疗：治疗的中心环节是如何迅速有效地控制出血。
术中临时止血仍通常应用Pringle手法。
肝门阻断的安全时限为15～20min。
如需延长时间可采取间断阻断法，或应用局部降温至32℃及静脉滴注泼尼松(30～40mg/kg)，可延长肝缺血时间达1h左右。
如肝门阻断后出血控制或显著减少，说明出血来自肝动脉或门静脉分支，随即用手指离断失活肝组织(finger fracture tech-nigue，FFT)后彻底止血。
如上述方法不能控制出血，说明出血来自肝静脉或肝后下腔静脉。
此时速用纱布或手指压迫止血，当机立断延长切口，经右第7肋间进胸(Fullen则主张经胸骨劈开切口)，用34号下腔静脉导管在右心耳和肾静脉以上的下腔静脉间作桥式转流，或用带气囊导管直接由下方插至膈上下腔静脉建立腔静脉回路，必要时同时切除右半肝，在完全阻断肝血流情况下，直视修补肝静脉或下腔静脉。
若上述处理仍不能有效控制出血，表明肝脏有异位动脉供应，则需行膈上胸主动脉同时阻断进行止血。
肝外伤的手术处理方法颇多，可按创伤不同类型和程度加以选择。
局部应用止血药及敷贴法：目前理想的药物有纤维蛋白酸(fibrin glue，FG)和微纤维胶质。
适用于大块包膜撕脱伤及甚浅的肝裂伤。
予以喷涂即可达到止血封闭创口的目的。
它也可注入肝实质内进行止血，在肝切除时注入保留肝的断面可减少出血，对深入的刀伤或枪伤亦可应用FG注入伤道进行封闭。
近年来，微波技术已用于肝外伤的治疗，它对浅裂伤及断面的止血，效果满意，是一种有发展前途的方法。
①清创缝合术：肝浅表的裂伤，尤其伤缘整齐者可行单纯缝合修补。
肝创面较大较深，并有较多的失活组织和血管，胆管损伤，宜先清除坏死失活的组织，结扎损伤的血管、胆管，妥为止血后，缝合肝断面。
但注意不应有张力，如直接缝合有困难，可填以带蒂大网虞后对缝，或断面覆盖大网膜，不勉强缝合，然后局部引流。
是否加胆总管减压引流，有两种相反的意见，持否定意见者认为它不能降低肝内胆管压力，也不能减少肝创面胆汁的外漏，而增加胃酸的分泌，易诱发应激溃疡，增加消化道出血的机会。
我们的体会是，T管引流不作为常规，但若合并肝外胆道损伤或并有胰、十二指肠损伤、或广泛肝实质损伤、中央型肝破裂等，仍应加胆总管减压引流，以减少术后并发症的发生。
②肝动脉结扎术(HAL)：自1954年 Rieubolt应用HAL治疗肝破裂获得成功后，以后报告渐多。
据统计约10%严重肝外伤的病人需行HAL。
一般适用于复杂的肝外伤、贯通伤、中央型破裂等病人，清创止血处理后，仍有大的活动性出血，或经其他处理后仍无法控制出血者，宜行HAL(左、右肝动脉结扎或肝固有动脉，或肝总动脉结扎)。
③肝部分切除术：此法适用于Ⅳ～V级肝损伤，是彻底的治疗方法，但手术危险性大，死亡率高达60%以上。
故要求很好控制休克，技术熟练，并必须有明确的指征，诸如：肝实质呈星芒状粉碎性损伤；肝叶、段主要血管损伤致相应的叶、段丧失血运者；肝叶、段离断应切除肝桥去除失活组织；深部肝裂伤或贯通伤并肝内大血管损伤，出血无法控制者。
1977年Jander首次应用肝动脉栓塞术(选择性肝动脉栓塞——TEA)治疗肝创伤大出血，以后Rubin等相继报告，疗效满意。
但因其条件所限，又难以在手术室中进行，故目前尚未能推广。
④可吸收网包裹法：Steven(1991)、Read(1991)、Jacobson(1992)等报告用可吸收的聚乙醇酸或Polyg[actin制成的网包裹破损的肝脏达到止血的目的，较之肝周填塞为好，并发症少，可为临床选用，并有待积累经验。
⑤门静脉主干损伤的处理：应尽量修复，小的裂口可以缝补，局限性毁损可切除一段(但不应超过2cm)后行端端吻合。
如损伤严重无法修复，迫不得已也可结扎(但前提是必须肝动脉无损伤，或损伤修复后通畅者)，结扎门静脉理论上可引起小肠血液回流障碍，导致肠坏死。
狗的动物试验也证实了这一点，但在猴的实验中则并无出现肠坏死。
国外临床上已有结扎门静脉数十例的报告且半数以上获救，并无肠坏死。
门静脉结扎后大量血液滞留在腹腔脏器，回心血量骤减，因此特别注意应超量扩容。
日后极少引起门静脉高压，因此不主张另行分流手术。
⑥肝移植术：对于绝大部分肝实质已失活，肝功能几近全丧失的严重肝外伤病人国外已开始应用肝移植治疗的尝试，Esguivel(1987)，Angstadt(1989)、Kinge(1991)等均有成功的报道。
随着肝移植技术的发展和完善，肝移植将可能成为挽救无法保留肝脏的严重肝外伤的病人的一种新的治疗方法。
参考文献
[1]崔培固.肝脏损伤的止血方法[J].山东医药.1980年10期.
[2]侯尚权.外伤性肝破裂治疗的经验教训[J].中国医师进修杂志.1980年04期.
[3]王守军.袁补全.外伤性肝损伤47例临床分析[A].中华医学会急诊医学学会第六次全国急诊医学学术会议论文汇编[C].1996年.。