结肠癌肝转移患者的病例分析详解演示文稿
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结肠癌肝转移二线化疗
【一般资料】患者男性,54岁,于2018－03在当地医院例行查体时发现肝占位，2018－03－16于我院行CT检查示：“1．升结肠占位，考虑结肠癌伴周围脂肪浸润，其内側结节灶，考虑淋巴结转移：肝脏多发转移瘤；双肺下叶结节，考虑转移瘤：2．子宫肌瘤”。
2018－03－19至上级医院行结肠镜检查示：“进境85cm升结肠见近环腔性肿物，表面充血糜烂，管腔狭窄，难以进境，取活检，质脆：退镜距肛门75cm横结肠见0．6cm息肉一枚，活检，质软，距肛门65cm、58cm、50cm各见0．3－0．5cm息肉一枚，均未切除。
内镜诊断：升结肠肿物，结肠多发息肉。
活检病理示：升结肠腺癌、横结肠腺瘤性息肉。
”2018－03－20行PET－CT检查示：“1．升结肠瘤（伴外侵）并系膜侧淋巴结转移、肝多发转移、双肺下叶转移，FDG高代谢：2．鼻部炎症；3．右上龋齿：4．冠状动脉钙化；5．右乳钙化灶：6．子宫肌，2018－04－08予以贝伐珠单抗300mg靶向治疗。
2018－04－09予以FOLFOX6方案（奥沙利铂140mgd1＋左亚叶酸钙300mgdl＋氟尿啶50mg 静推d1＋氟尿啶3．75g持续泵入46h）化疗，共化疗4周期，2018－06起加用阿帕替尼，因恶心、呕吐，不能耐受，2018－08停用，2018－09－12于我院行多学科会诊（MDT），会诊结果建议患者行“姑息减症术”解除梗阻缓解腹痛，患者拒绝，要求化疗。
2018－09－18给予FOLFTRI方案第1周期全身化疗（伊立替康120mgd1、8＋氟尿嘧啶0．5g静推d1+氟尿嘧啶2．0微泵46h＋亚叶酸钙200mgdl－3）。
现患者为求进一步化疗收入我科。
患者自发病以来，无发热，流质饮食，睡眠较差，大小便正常，体重无明显减轻。
【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
一例结肠癌肝转移患者的病例分析演示课件
止吐药 其它
奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd（4.20-4.22） 昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液20ml iv q12h（4.20-4.22） 维生素B6片 0.1g po bid
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分析与讨论
PD后选用CapeOX+贝伐单抗方案是否合理 患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药
7
病例资料
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否 认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。
家族史
否认家族中有肿瘤及重大遗传病史
入院诊断
乙状结肠癌并多发14.4.18 患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功 、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。
6
病例资料—体格检查
T 35.6℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 127/64mmHg H 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS 1分 NRS 0分 双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明
显干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈 合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性 ，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
2014.4.22 患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出 院，出院后继续口服卡培他滨化疗。 出院带药：卡培他滨片500mg*36片
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病例资料—治疗经过
药物类别 抗肿瘤药物 抗肿瘤辅助药
具体用药
贝伐单抗注射液400mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt st（4.19） 注射用奥沙利铂200mg+5%葡萄糖注射液500ml ivgtt st（4.20） 卡培他滨片 1.5g po bid（4.20-4.22） 艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt qd（4.19-4.22） 甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd（4.19-4.22）
结肠癌肝转移ppt课件
15%+
resectable
chemotherapy
chemotherapy 5 y survival: 5%
5y Survival: 5%
5 y survival: 20-40%
新辅助化疗优势
患者体内化疗药物的药敏试验 清除微小转移灶
观察甄别出快速进展病例
提高R0切除率？并减少切除的正常肝组织 延长生存期？
Adam R et al,Ann surg.2004;240:644-657
Resection of liver metastases: non-selected patients treated with targeted/cytotoxic agents
First author Folprecht 21 Diaz Rubio Rougier Fisher Hurwitz Hoff N Regimen 67% 79% 45% 78% 35% 45% 70% RR Resection rate 19% (24%)* 19% 21% 22% （<2% resection) 19% Cetuximab/irinotecan /AIO 43 42 27 411 412 21
Comparison of R0 resections between strata technically non-resectable and ≥ 5 liver mets: p=0.14
手术前化疗时限
化疗时间
最佳选择时间？
The relation between duration of preoperative chemotherapy and perioperative morbidity
《外科学》人卫第9版精品课件—结肠癌肝转移(案例分析)
平扫见肝右前叶一低密度病灶，增强扫描动脉期病灶边缘可见环形强化，瘤内密度不均匀。
（4）纤维结肠镜检查
升结肠脾区可见一菜花样肿物突入肠腔，表面有散在溃疡，局部肠黏膜僵硬，取病变处组织4块送病检。病 理报告为结肠腺癌。
03 辅助检查
CT检查
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：升结肠癌伴肝转移 （2）诊断依据：①肝区胀痛不适，伴乏力，食欲不振，右中腹部隐痛。②体格检查发现肝脏肿大，右肋缘 下4cm。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，CEA升高。④多普勒超声：右肝前叶低回声肿块， 肿块周边及内部可见动脉血流。⑤CT：肝脏低密度病灶。⑥纤维结肠镜检查：升结肠肝曲肿瘤。肿瘤活检病理 报告为结肠腺癌。 （3）鉴别诊断：①原发性肝癌：如仅为肝脏占位病变要考虑到原发性肝癌，但肝癌多有肝炎病史及体征， AFP升高，影像学表现有其特征，易于鉴别。②肝脏良性肿瘤：亦可表现为肝占位病灶，但多数病情发展缓慢、 病程长，病人全身情况好，常见者有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助B超、CT、MRI等可以鉴别。该病人是 以肝脏占位病变就诊，术前检查发现血红蛋白低及CEA升高，进而考虑有结肠肿瘤，行纤维结肠镜检查证实为 升结肠癌。因此，寻找到原发病灶方可确诊为继发性肝癌。
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除是治疗继发性肝癌最有效的方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置 管皮下埋藏灌注装置化疗、冷冻、射频消融及无酒精注射，达到消除或抑制转移灶生长、延长生存期、提高生 活质量的目的。
（4）纤维结肠镜检查
升结肠脾区可见一菜花样肿物突入肠腔，表面有散在溃疡，局部肠黏膜僵硬，取病变处组织4块送病检。病 理报告为结肠腺癌。
03 辅助检查
CT检查
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：升结肠癌伴肝转移 （2）诊断依据：①肝区胀痛不适，伴乏力，食欲不振，右中腹部隐痛。②体格检查发现肝脏肿大，右肋缘 下4cm。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，CEA升高。④多普勒超声：右肝前叶低回声肿块， 肿块周边及内部可见动脉血流。⑤CT：肝脏低密度病灶。⑥纤维结肠镜检查：升结肠肝曲肿瘤。肿瘤活检病理 报告为结肠腺癌。 （3）鉴别诊断：①原发性肝癌：如仅为肝脏占位病变要考虑到原发性肝癌，但肝癌多有肝炎病史及体征， AFP升高，影像学表现有其特征，易于鉴别。②肝脏良性肿瘤：亦可表现为肝占位病灶，但多数病情发展缓慢、 病程长，病人全身情况好，常见者有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助B超、CT、MRI等可以鉴别。该病人是 以肝脏占位病变就诊，术前检查发现血红蛋白低及CEA升高，进而考虑有结肠肿瘤，行纤维结肠镜检查证实为 升结肠癌。因此，寻找到原发病灶方可确诊为继发性肝癌。
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除是治疗继发性肝癌最有效的方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置 管皮下埋藏灌注装置化疗、冷冻、射频消融及无酒精注射，达到消除或抑制转移灶生长、延长生存期、提高生 活质量的目的。
【案例分享】63岁男性患者结肠癌肝转移转化成功一例
【案例分享】63岁男性患者结肠癌肝转移转化成功一例，我们都知道，指南是临床的基础，临床过程中，每个病人的情况不一，治疗过程中的细节也不容忽视，远不止理论的支持！今天将分享1例63岁男性患者结肠癌肝转移转化成功的案例，从实践验证理论基础。
患者基本信息男性，63岁；PS：1分；NRS:1分【主诉】反复腹胀10月余,确诊肠癌3月余【主要诊疗经过】患者2021年4月出现腹部胀闷不适，当时未予重视，2021-10-26我院查腹部彩超:肝S4低回声肿块，不除外肝Ca可能，建议结合增强影像。
2021-10-27于肝病科住院，查上腹部MR增强提示多灶性肝癌，2021-11-03行TACE术控制病灶，术程顺利，同日行肝占位穿刺活检术，术后病理：(肝脏组织)腺癌，建议加做免疫组化（Hepatocyte，CK19，CK18，CK20,CDX-2，SATB2，TTF-1，PSA)明确肿瘤来源。
后免疫组化结果：Hepatocyte（-），CK19（部分弱+），CK18（+），CK20(部分+），CDX-2(+)，SATB2(+)，TTF1(-)，CD10腔缘（+）。
结合形态学及免疫组化结果,病变符合中分化腺癌，需鉴别胆管细胞癌及转移性肠癌，结合影像学结果，倾向前者。
2021-12-02完善PETCT提示肠癌伴肝转移可能，2021-12-06肠镜活检病理提示乙状结肠腺癌。
【既往史】乙肝病史10余年,规律服用恩替卡韦分散片0.5mg qd 抗病毒。
否认高血压、糖尿病等内科病史,否认结核等传染病史，否认外伤、输血及其它手术史。
【体格检查】腹部平坦，腹软，无包块，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未及，肝肾区无压痛及叩痛，麦氏点压痛（-），莫菲氏征（-），移动性浊音（-）。
诊断诊断:1结肠恶性肿瘤腺癌(pT3N2M1，IVa期，肝转移)2.慢性重度乙型病毒性肝炎3.肝炎后肝硬化(乙肝，代偿期，Child-Pugh分级:A级)转化治疗的选择2021-12完善病理基因检测: pmmR/MSS, KRAS（-）,BRAF(-), NRAS2(-)， PIK3CA (-)，Her-2（-）。
乙状结肠癌肝转移病例分享
病史简介
• 化疗联合Avastin期间AST、TBIL、DBIL变化情况
Avastin+xeloda
2015/7/14
Avastin+xeloda
Avastin+xelox
病史简介
患者自第3周期化疗开始出现腹胀加重，进行性消瘦， 乏力、纳差，间断发热，体质虚弱，ECOG 2分
AST:274.5u/l，TBIL:108.5μmol／L，DBIL:80.5μmol／L 腹部及盆腔CT：肝脏转移瘤明显增大、增多，肝脏体
39.3-80.7 %
人结肠癌Ls174t
50-200 mg/kg
20.3-83.7 %
人结肠癌HCT-116
50-200 mg/kg
41-81.2 %
人结肠癌HT-29
50-200 mg/kg
37.2-74.5 %
人非小细胞肺癌A549
50-200 mg/kg
29.2-72.8 %
人非小细胞肺癌NCI-H460
病史简介
基因检测：KRAS基因外显子2突变，外显子3和NRAS均无突 变，EGFR基因、BRAF基因均无突变；VEGFR基因表达检测 结果高，VEGFR1mRNA高表达，VEGFR2 mRNA中偏高表达， VEGFR3 mRNA中偏低表达
诊断：乙状结肠腺癌Ⅳ期 肝转移 腹腔淋巴结转移
2015/7/14
病史简介
2015/7/14
病史简介
停药5天
2015/7/14
阿帕替尼 500mg 阿帕替尼 500mg
2015-3-12
2015-3-20
病史简介
肿瘤标志物变化情况
2015/7/14
治疗前后CT对比
一例结肠癌肝转移患者的病例分析
肝移植
对于肝转移广泛或无法进行手 术切除的患者，可以考虑进行 肝移植。肝移植可以彻底清除 肿瘤，但手术风险较高，且供 体器官获取困难。
化疗方案
ห้องสมุดไป่ตู้
全身化疗
通过静脉注射或口服化疗药物，对全身的肿瘤细胞进行杀灭。全 身化疗可以控制肿瘤生长，延长患者生存期。
局部化疗
将化疗药物直接注射到肿瘤组织或肿瘤周围的区域，以提高化疗 药物的浓度和疗效。局部化疗可以减少全身化疗的副作用。
其他治疗方案
放疗
通过放射线对肿瘤进行照射，破坏肿 瘤细胞的DNA，从而达到杀灭肿瘤细 胞的目的。放疗可以缓解患者的症状， 但对肝转移的疗效有限。
靶向治疗
针对肿瘤细胞表面的特定受体或酶进 行抑制，从而抑制肿瘤的生长和扩散 。靶向治疗可以显著提高患者的生存 率和生活质量。
05
治疗过程及效果
手术过程及效果
手术过程
患者接受了结肠癌根治术，同时进行 了肝转移灶的切除手术。
手术效果
手术过程顺利，没有出现并发症。术 后病理结果显示，结肠癌组织已被完 全切除，肝转移灶也已切除干净。
化疗过程及效果
化疗方案
患者接受了FOLFOX方案化疗，共进行了 6个周期。
VS
化疗效果
化疗过程中，患者的肿瘤标志物水平逐渐 下降，影像学检查显示肿瘤缩小。然而， 化疗结束后，患者的肿瘤标志物再次升高 ，提示肿瘤可能出现了复发。
初步诊断为结肠癌肝转移。
诊断依据
患者结肠癌病史，近期出现肝 区疼痛、黄疸等症状。
实验室检查显示肝功能异常， 肿瘤标志物升高。
影像学检查显示肝脏多发占位 性病变，与结肠癌转移相符合 。
鉴别诊断
原发性肝癌：患者无慢性肝病史，影像学检查显示 肝实质病变，可排除。
对于肝转移广泛或无法进行手 术切除的患者，可以考虑进行 肝移植。肝移植可以彻底清除 肿瘤，但手术风险较高，且供 体器官获取困难。
化疗方案
ห้องสมุดไป่ตู้
全身化疗
通过静脉注射或口服化疗药物，对全身的肿瘤细胞进行杀灭。全 身化疗可以控制肿瘤生长，延长患者生存期。
局部化疗
将化疗药物直接注射到肿瘤组织或肿瘤周围的区域，以提高化疗 药物的浓度和疗效。局部化疗可以减少全身化疗的副作用。
其他治疗方案
放疗
通过放射线对肿瘤进行照射，破坏肿 瘤细胞的DNA，从而达到杀灭肿瘤细 胞的目的。放疗可以缓解患者的症状， 但对肝转移的疗效有限。
靶向治疗
针对肿瘤细胞表面的特定受体或酶进 行抑制，从而抑制肿瘤的生长和扩散 。靶向治疗可以显著提高患者的生存 率和生活质量。
05
治疗过程及效果
手术过程及效果
手术过程
患者接受了结肠癌根治术，同时进行 了肝转移灶的切除手术。
手术效果
手术过程顺利，没有出现并发症。术 后病理结果显示，结肠癌组织已被完 全切除，肝转移灶也已切除干净。
化疗过程及效果
化疗方案
患者接受了FOLFOX方案化疗，共进行了 6个周期。
VS
化疗效果
化疗过程中，患者的肿瘤标志物水平逐渐 下降，影像学检查显示肿瘤缩小。然而， 化疗结束后，患者的肿瘤标志物再次升高 ，提示肿瘤可能出现了复发。
初步诊断为结肠癌肝转移。
诊断依据
患者结肠癌病史，近期出现肝 区疼痛、黄疸等症状。
实验室检查显示肝功能异常， 肿瘤标志物升高。
影像学检查显示肝脏多发占位 性病变，与结肠癌转移相符合 。
鉴别诊断
原发性肝癌：患者无慢性肝病史，影像学检查显示 肝实质病变，可排除。
结肠癌肝转移的多学科诊治-FreseniusKabi
【辅助检查】：腹部平片提示：“肠梗阻”，腹部CT（急诊平扫 ）:“乙状结肠占位，肝占位，考虑结肠癌并肝转移”
【诊断】： 1、急性完全性机械性肠梗阻 2、乙状结肠占位：结肠癌？ 3、肝多发占位：结肠癌肝转移？
【拟诊讨论】：1、病史及腹部平片提示；2、腹部CT提示；3、急 诊入院待肠镜病理证实。
【鉴别诊断】： 1、结肠良性占位GIST:腔外占位多见，需超声内 镜鉴别，病理未见癌组织，查血CEA、CA199多正常2、原发性 肝癌: 需增强CT鉴别，多慢性肝炎背景，查血AFP多增高。
▪
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。 00:59: 2000: 59:20 00:59 10/16 /2020 12:59:20 AM
▪
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20 .10.16 00:59 :2000 :59Oc t-201 6-Oct- 20
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加强交通建设管理，确保工程建设质 量。00 :59:2 000:5 9:200 0:59Friday, October 16, 2020
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严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年10 月上午1 2时59 分20.1 0.160 0:59Octobe r 16, 2020
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作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。 2020年 10月1 6日星 期五12 时59分 20秒0 0:59: 2016 October 2020
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好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。上 午12时 59分2 0秒上 午12时 59分00 :59:2 020.1 0.16
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安全在于心细，事故出在麻痹。20.1 0.162 0.10.1 600:5 9:200 0:59: 20Oct ober 16, 2020
结肠癌肝转移综合治疗病例分享
治疗经过
• 2013.6-2013.11：XELOX+C225方案 8cs • 3cs后评效PR，5cs、8cs后评效为维持PR • 皮疹II度，骨髓抑制I度，手足麻木I度 • 肿标(2013.8): CEA 3.2ng/mL， CA199
17.71U/ml,此后肿标均正常
腹部增强CT
2013-6-6 (化疗前)
2014-8-13
腹部MRI（2014-08-14）
钡灌肠（2014-08-14）
下一步治疗方案？
1、联合化疗 2、手术 3、放疗 4、维持治疗 5、观察
手术治疗
• 2014.8.20 姑息性右半结肠切除术 • 术中所见：升结肠直径4cm质硬肿物，环绕
肠管近4/5圈，侵犯浆膜，肠系膜未触及明 显肿大淋巴结
腹部增强CT
2014-10-28
PD
2015-2-9
腹部增强CT
2014-10-28
PD
2015-2-9
肝脏手术情况
• 2015.2.12 右肝部分切除术 • 术中所见：肝第VI、VII段之间可见两肿物，
大者直径约4cm，小者直径1cm；肝脏其余 部位未触及结节
肝脏手术病理 (2015-2-12)
介入2次+爱必妥
SD
结肠癌原发灶切除术
爱必妥单药维持治疗
PD
肝转移灶切除术
2015-4-18
肝动脉瘤介入栓塞治疗
PFS 20月
讨论
• 该患者下一步治疗方案? • 肝动脉瘤的原因 • 结肠癌肝转移原发灶及转移灶的切除时机
结肠癌肝转移综合治疗病例分享
邓薇 首都医科大学附属友谊医院
普外科化疗病区 2015-6-11
病例摘要
结肠癌病例分享
病理缓解程度高的患者5年DFS高
生存l率
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
0
5年DFS率 Log rank P=0.008
MjHR PHR NHR
12 24 36 时间( 月)
48 60
➢ 大量肿瘤组 织退 缩:MjHR
➢ 部分肿瘤组 织退
缩:PHR ➢ 无肿瘤组织
退缩:NHR
Rubbia-Brandt L, et al. Ann Oncol 2007; 18(2):299-304.
治疗经过（手术）
2016-7-28、2016-8-12行 mFOLFOX6方案化疗2周期。 2016-09-12在全麻下行肝转移瘤切除术（侵犯第一二肝门血管
及下腔静脉）+结肠癌根治术+胆囊切除术 手术过程顺利，出血量约为100ML
术后病理
肠癌病理：溃疡型中分化腺癌，肿物浸润性生长，侵至外膜，两 端切缘阴性。自检肠周淋巴结12枚未见癌转移。
II 度粒细胞减少，无高血压、蛋白尿等
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
4周期后复查，疗效评价PR
化疗前
4周期化疗后
第二次MDT讨论结果
• 4周期mFOLFOX6+安维汀化疗后，获PR • 肝左叶病灶已消失，肝右叶存有病灶 • 耐受性良好，有同期肝转移灶及肠癌根治术指征
第一次MDT讨论结果
• 诊断: (乙状结肠)腺癌肝转移， cT2NxM1, IV期
肝转移癌ppt课件
➢ oligometastatic disease（OMD）
治疗目标： 达到无瘤状态或治愈
治疗目标： 缩小肿瘤，争取转化
➢ 2015版指南明确提出要
从“手术技术标准”和
“肿瘤学预后因素”两
个维度进行考量。
➢ 手术技术分为“容易切
除”和“困难切除”两
个标准；肿瘤学预后则
分为“极好”“好”和
“差”三个标准。
入术。2015年11月CT提示仍有肿瘤残存。
·
2
现病史
➢ 2015年12月在上海行KRAS基因检测，提示KRAS野生型
➢ 2015年12月开始在我科行A+FOLFIRI方案化疗。2016年
02月复查MRI评价疗效SD。
DFS 19个月
分期为rT0N0M1，IV期
手术
FOLFOX
PET-CT示： S5、6肝转移
辅助化疗
辅助化疗 生物治疗
介入治疗
A+FOLFIRI
一线化疗
2013年 2014年 2014年 2015年 2015年
2015年 2015年
12月
06月 11月
01月 06月
11月 12月
·
3
➢2015年06月PET-CT示：
·
4
➢2015年11月介入治疗后CT示：
2015-11-16复查CT：1、肝右后叶病灶介入术后改变， 肝右后叶不规则低密度影范围较前相仿，增强后动脉 期边缘仍可见轻度强化，建议随访观察除外活瘤残留 ；2、胆囊炎；3、双肺下叶少许条片渗出。
·
7
metastatic disease (转移性疾 病)——“广泛性mCRC”
·
oligometastatic disease (OMD, 寡转移性疾病)——“局限性
乙状结肠癌并肝转移综合诊治案例
乙状结肠癌并肝转移综合诊治案例指南解读肝脏是结肠癌血行转移最主要的靶器官，结肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
15%～25%结直肠癌病人在确诊时即合并有肝转移，而另有15%～25%的病人在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%～90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移病人的中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年生存率＜5%，而肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（no evidence of disease，NED）状态］病人的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～57%。
有研究结果表明，部分初始肝转移灶无法根除的病人经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。
因此，通过多学科团队对结直肠癌肝转移病人进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
治疗策略方面，结直肠癌确诊时合并无法达到NED状态的肝转移（1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而进行系统性化疗（或加用肝动脉灌注化疗），可联合应用分子靶向药物治疗（1b类证据，A级推荐）。
治疗后每6~8周行肝脏超声检查和CT增强扫描并依据RECIST标准予以评估。
临床重大决策时建议MRI平扫及增强扫描。
如果肝转移灶转变成可切除或有望NED状态时，即予以手术治疗或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到NED，则继续进行综合治疗。
以上参考《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020版）》临床案例以下为一临床老年女性乙状结肠癌患者，有不全性肠梗阻，同时肝脏有多发转移灶，最大转移灶约直径约3cm大小，经MDT多学科讨论，依据指南，先行一期原发灶切除解除梗阻，术后给予XELOX方案辅助化疗。
术后经过7个疗程，肝转移灶逐渐退缩，第七次化疗结束复查CT提示肝内低密度结节显示不清。
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奥沙利铂慢性神经毒性的发生机制
存在争论
Takimoto 等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而 影响神经递质的释放和神经元营养机能，从而产生慢性神 经病变。 也有研究认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导 其凋亡相关。 电生理方面的改变：感觉神经动作电位幅度的降低和或不伴 感觉神经传导速度的减慢。
止吐药 其它
奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd（4.20-4.22） 昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液20ml iv q12h（4.20-4.22） 维生素B6片 0.1g po bid
分析与讨论
PD后选用CapeOX+贝伐单抗方案是否合理 患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药
分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性
分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性
分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施
奥沙利铂的神经系统毒性
剂量限制性毒性 急性
用药几小时后，＜7d。肢体末端麻 木，感觉异常，伴或不伴痛性痉挛， 急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽困
难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇
结肠癌肝转移患者的病例分析详解演 示文稿
（优选）结肠癌肝转移患者的病例分 析
病例资料
基本信息：
男性，69岁，身高173cm，体重68kg，2014.4.18入院。
主诉：
结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。
病例资料—现病史
患者于2013年8月无明显诱因出现间断腹部疼痛不适，呈钝痛，NRS 疼痛评分5分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部CT及肠镜检查，考虑 为“乙状结肠癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔镜辅助右肝肿物局部切
期减轻。
周围神经毒性
当累积剂量接近850mg/m2（或10
（剂量依赖性和累积性）
如果以2h内滴注完奥沙 利铂的速度给药时，病 人出现急性喉痉挛，下 次滴注时，应将滴注时
慢性
个周期）时，出现持续性感觉异
常，当导累致积精剂量细接运近动8障50碍mg/，m2发（病或1率0个 高、周持期续）时时，间出长现，持在续治性疗感终觉止异常后， 数月导之致内精，细运3/动4以障上碍病，发人病的率神高经、毒持 性年可以续3消/减上时失4以轻。间，上或长也病可消，人能在失的持治，神续疗也经三终可毒年止性能以后可持上数减续。月轻三之或内，
➢ 2014.4.19 血常规、肝肾功、凝血、ECG未见明显异常，肿瘤标志物：CEA 18.33 ng/ml↑ CA199 288u/ml↑。相关辅助检查未见化疗禁忌，于今 日给予贝伐单抗400mg。
病例资料—治疗经过
➢ 2014.4.20 患者一般情况可，未诉特殊不适，今日行 CapeOX方案化疗（卡培他 滨1.5g bid d1-14+奥沙利铂200mg d1)。滴注奥沙利铂过程中右手麻 木较前加重，伴感觉异常，未处理。
间延长至6小时
分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施
奥沙利铂急性神经毒性的发生机制
奥沙铂的代谢产物草酸盐能与游离 Ca2+结合，并使之沉淀
直接调节Ca2+敏感性Na+通道或间接调节Ca2+依赖性Na+通道， 延长Na+通道开放状态
Na+通道异常激活和开放时间延长
感觉异常和肌肉震颤等症状出现
电生理方面的改变：以运动神经的高兴奋 性为标志，可以观察到神经重复放电。
病例资料—体格检查
T 35.6℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 127/64mmHg H 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS 1分 NRS 0分 双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明
显干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈 合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性 ，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
➢ 2014.4.22 患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出 院，出院后继续口服卡培他滨化疗。 出院带药：卡培他滨片500mg*36片
病例资料—治疗经过
药物类别 抗肿瘤药物 抗肿瘤辅助药
具体用药
贝伐单抗注射液400mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt st（4.19） 注射用奥沙利铂200mg+5%葡萄糖注射液500ml ivgtt st（4.20） 卡培他滨片 1.5g po bid（4.20-4.22） 艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt qd（4.19-4.22） 甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd（4.19-4.22）
病例资料
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否 认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。
家族史
否认家族中有肿瘤及重大遗传病史
入院诊断
乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移
病例资料—治疗经过
➢ 2014.4.18 患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功 、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。
病例资料—现病史
后至北京医院复查腹部CT提示病情进展，于2014.3.28更换为卡培他 滨1.5g bid d1-14+奥沙利铂200mg d1方案化疗。化疗后出现双手 轻微麻木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以 “乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移”收入院。患者近期精神可， 饮食睡眠好，大小便正常，体重较前未见明显变化。
出院后因发热于11月2日第二次入院，应用左氧氟沙星抗感染及营养 支持等对症治疗后好转，于11月4日出院。
2013.11.29、2014.1.1行2周期FOLFIRI联合西妥昔治疗（5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔300mg d2、400mg d9），化疗顺利。
除 +中转开腹乙状结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：（乙 状结肠）溃疡型中-低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠 癌，符合结肠癌转移。
病例资料—现病史
2013.10.21行FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体用药：5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔600mg d2，化疗过程顺利。