手术部位标识的制度和流程汇编

医院手术室管理制度方案汇编目录手术室工作制度 (4)手术室安全管理制度 (6)洁净手术室空气净化系统的日常管理制度 (8)手术室医院感染管理制度 (10)手术室无菌技术操作原则 (12)外科手消毒制度 (14)手术安全核查与手术风险评估制度与流程 (16)手术室术前访视制度 (23)手术室接送患者制度 (24)围手术期预防性使用抗菌药物使用规范 (25)特殊感染手术管理制度 (30)手术患者标本管理制度 (32)手术室安全用药制度 (33)手术室输血操作规程 (37)手术物品清点制度 (38)手术室医务人员职业安全防护制度 (40)手术患者抢救制度 (41)手术室参观与外来人员管理制度 (42)手术室门卫管理制度 (44)手术预约制度 (45)急诊手术管理制度 (46)手术室卫生清洁制度 (48)各类人员岗位职责 (49)火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术突发事件应急预案 53 手术室护理工作流程 (58)围手术期患者安全管理 (69)手术室工作制度1、进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度。

2、参加手术的人员应按规定更换手术室所备的手术衣裤和鞋，进入无菌区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。

3、手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室护士长许可不准入内。

患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴双层口罩。

4、实施手术应先由各科室填写手术通知单，术前一日11：00以前送交手术室。

5、手术时间排定后，参加手术人员应在预定时间前20—30分钟到手术室做好准备工作，不得随意增减手术及改变手术时间，因故必须更改应预先和手术室联系。

6、急症手术值班医生先电话通知手术室，同时填写急症手术通知单以便做好手术的准备工作。

7、严格执行各项消毒隔离、清洁、灭菌制度，保持环境清洁整齐。

8、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行隔离制度，防止交叉感染。

9、手术室工作人员要坚守岗位，严格执行各项护理工作程序、操作常规及查对制度，确保手术病人的安全。

手术部位标识制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。

其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。

急症手术，应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。

必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。

如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。

六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：1．左右脑手术2．左右耳手术3．左右眼手术4．左右侧颈部手术5．左右侧乳房手术6．左右上肢手术7．左右下肢手术8．左右侧肾脏手术9．左右侧腹股沟手术10．脊柱手术11．周围血管手术以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。

七、标示方法（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。

如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。

（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。

（三）标记颜色一律使用黑色标记笔，由主刀医师或一助在患者入手术室前做好手术部位标记工作。

（四）对于新生儿、婴幼儿及拒绝手术部位标识的患者，应在手术部位标识图中进行标识，并详细注明手术部位及拟手术名称。

备注：本制度为修订版，于2018年6月15日正式实施，2015年第二季度医疗质量委员会审议通过的《手术部位表示制度》同时作废。

手术部位标识流程手术部位标记图姓名：性别：男、女科别：床号：住院号：诊断：拟手术名称：手术部位：。

手术部位识别标示制度及流程一、目的为确保手术患者的医疗安全，避免手术过程中患者及手术部位出现识别差错，制定本制度。

本制度旨在规范手术部位的识别和标识工作，确保手术的准确性和安全性。

二、适用范围本制度适用于所有手术患者，涉及双侧、多重结构（如手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（如脊柱）的手术均需进行手术部位识别和标识。

三、制度内容1. 手术部位识别标示制度（1）手术前，由手术医师根据手术通知单、病历资料和患者实际情况，确定手术部位。

（2）手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行手术部位的标识。

急症手术应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标识。

（3）手术部位标识由手术医师进行，主刀医师进行确认。

必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。

如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

（4）手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标识，进行核对。

2. 手术部位标识流程（1）术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

（2）接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断等信息。

（3）手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

（4）麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。

若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

四、管理与监督1. 医院手术部位标识识别制度由手术室、病房、麻醉科等相关部门共同负责实施和监督。

2. 各部门应定期对手术部位识别和标识工作进行检查，确保制度的落实和执行。

医务处制度目录第一章医疗质量、医疗安全管理（13项）一、医疗质量管理实施方案（新增）二、医疗技术风险预警实施方案（院办〔2011〕105号）三、医疗技术准入管理规定（院医务字〔2009〕15号）四、实施《2008年度患者安全目标》方案（医务〔2008〕11号）五、患者身份识别措施六、患者病情评估制度七、医疗质量、安全责任追究制度八、非计划再次手术管理规定（新增）九、医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法（新增）十、住院时间超过30天患者管理规定（新增）十一、危急值报告制度及流程（修订）十二、医疗纠纷处置预案（修订）十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（新增）第二章医疗核心制度（19项）一、医疗质量管理制度（医 [2006] 3号）二、医疗质量评析制度（医 [2006] 3号）三、定期检查与奖惩制度（医 [2006] 3号）四、首诊负责制（医 [2006] 3号）五、三级医师查房制度（医 [2006] 3号）六、查房制度（医 [2006] 3号）七、查对制度（医 [2006] 3号）八、术前讨论制度（医 [2006] 3号）九、疑难、危重病例讨论制度（医 [2006] 3号）十、危重病人抢救工作制度（医 [2006] 3号）十一、死亡病例讨论制度（医 [2006] 3号）十二、医师值班、交接班制度（医 [2006] 3号）十三、临床用血管理制度（医 [2006] 3号）十四、医疗会诊管理制度（医 [2006] 3号）十五、新技术准入制度（医 [2006] 3号）十六、病历书写与管理制度（医 [2006] 3号）十七、手术分级管理办法（院办〔2009〕80号）（修订）十八、病历书写基本规范（修订）十九、医嘱制度（修订）第三章医政管理（19项）一、临床路径管理工作制度（新增）二、传染病管理制度（新增）三、关于下发“双千工程”项目实施方案的通知(医务〔2008〕5号)四、关于下发《芜湖市第二人民医院对口支援县级医院活动实施方案》的通知（院办【2009】103号）五、执业资格审核与执业准入管理制度（修订）六、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法（新增）七、维护患者合法权益管理办法（新增）八、鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新增）九、患者知情同意制度（新增）十、新技术新项目申报管理办法（修订）十一、辐射安全与防护管理制度（院办〔2010〕20号）十二、新闻发言人制度（新增）十三、专科病人跨科收治规定（暂行）（院办〔2009〕94号）十四、医患沟通制度（院医务字〔2009〕16号）十五、科主任例会制度（新增）十六、科室人员紧急替代制度（新增）十七、关于缩短患者平均住院日的管理规定（新增）十八、患者出院、随访及复诊预约制度（新增）十九、患者健康教育制度（新增）第四章重点科室、重点环节管理（24项）一、急诊工作制度二、急诊病人的诊疗、收治规定（院办〔2009〕79号）三、急诊服务流程与服务时限制度（新增）四、加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定（修订）五、急诊部与手术室、ICU、病房转接制度与流程（新增）六、急诊预检分诊制度（新增）七、120急救-急诊护士交接制度（新增）八、急诊手术管理制度及流程（新增）九、急诊住院医疗服务标准及流程（新增）十、危重患者协调管理制度（新增）十一、危急重症优先处置制度（新增）十二、成份输血考核办法（新增）十三、临床用血评价及公示制度（新增）十四、临床用血权限管理制度（新增）十五、病理标本管理制度（新增）十六、手术部位标识制度（新增）十七、术后患者安全管理制度（新增）十八、手术安全核查制度和流程(修订)十九、手术风险评估和流程(修订)二十、重症医学科管理规定（新增）二十一、入院、出院、转院、转科、留观服务流程（新增）二十二、临床检验标本采集、储存、运送制度（新增）二十三、介入诊疗技术临床应用管理制度（新增）二十四、工关节技术临床应用管理制度（新增）第一章医疗质量、医疗安全管理医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

医院设备标识管理制度第一章总则第一条为规范医院设备标识管理，保障医疗设备管理的科学化、规范化、安全化，确保医院设备的正常运转，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有设备的标识管理。

第三条医院设备标识应遵循统一的标识规范，确保标识的准确性和易识别性。

第四条医院设备标识应当及时更新，保持与实际设备信息一致。

第五条医院设备标识管理应当建立健全的制度和流程，保障设备标识的准确性和有效性。

第六条医院设备标识管理应当遵循便捷、快速、准确的原则，提高设备标识管理的效率和水平。

第七条医院设备标识管理应当合理分工，明确责任，保证管理工作的顺利进行。

第八条医院设备标识管理应当加强和基层单位的沟通和协作，做好标识信息的采集和汇总。

第二章设备标识的内容和形式第九条医院设备标识应当包括设备名称、型号、序列号、购置日期、规格、品牌等相关信息。

第十条医院设备标识应当采用持久性的标识材料，确保标识的持久性和稳定性。

第十一条医院设备标识应当采用易识别的字体和颜色，便于医护人员快速获取设备信息。

第十二条医院设备标识应当采用统一的标识规范，确保标识的一致性和规范性。

第十三条医院设备标识应当采用一次性的标识形式，避免重复标识造成混淆和错误。

第三章设备标识的管理流程第十四条医院设备标识管理应当建立健全的流程，包括设备信息采集、标识制作、标识装配、标识更新等环节。

第十五条设备信息采集应当由设备管理部门负责，确保设备信息的准确性和完整性。

第十六条标识制作应当由专业化的标识制作单位完成，确保标识的质量和准确性。

第十七条标识装配应当由设备管理人员负责，确保标识的规范和稳固。

第十八条标识更新应当定期进行，保障标识信息的时效性和有效性。

第四章设备标识的监督检查第十九条医院设备标识管理应当建立健全的监督检查制度，加强对标识信息的监督和检查。

第二十条设备管理部门应当定期对设备标识进行检查并录入系统，确保标识的准确性和完整性。

第二十一条监督检查应当及时发现和处理标识管理中存在的问题和不足，确保标识管理工作的顺利进行。

手术部位标识的制度和流程手术部位标识是医疗机构为了确保手术安全和避免手术失误而采取的一种制度和流程。

它包括手术部位标识的标志、流程、要求等方面的内容。

本文将从标志的制定、流程的执行和常见问题的解决方案等方面对手术部位标识的制度和流程进行详细介绍。

一、标志的制定1.标志的设计医疗机构应根据国家相关规定和自身实际情况，制定适用于该机构的手术部位标志。

标志应采用醒目易识别的图形和文字，能够清晰准确地表达手术部位。

常见的手术部位标志有箭头、图示和国际通用标志等。

2.标志的制作标志的制作要求清晰可见、耐用不易褪色。

医疗机构可以选择制作成贴纸、标牌或者专用标志牌等形式，确保标志粘贴牢固，不易掉落。

3.标志的摆放位置医疗机构应根据手术室的实际情况，在手术室入口处、手术台旁等显眼位置摆放手术部位标志。

同时，标志应与手术室内的其他标示物相互协调，形成整体的手术场地标识。

二、流程的执行1.病史摸底手术前，手术团队应与患者进行充分的病史摸底沟通，确认手术部位。

特别是对于多个手术部位相近的手术，比如双侧手术，应将左右侧清楚明确，避免术后患者因为手术部位混淆的问题出现困扰。

2.术前标志在手术前，外科医生应与患者进行确认并在患者身上标示准确的手术部位。

这一步需要医生仔细查看患者手术部位，并与患者进行核对，确保标志的准确性。

标志应使用特殊的可见墨水或者其他相关材料进行标记。

3.床边核对手术之前，手术团队成员（包括外科医生、护士等）需要在床边进行核对，确认患者身份、手术部位和术前标志的准确性。

核对应由两名具备相应专业背景的人员同时进行。

4.手术室核对手术团队进入手术室后，进行手术部位的最后核对。

核对应由麻醉医师和手术护士共同完成，核对内容包括患者身份、手术部位标志的准确性、手术表、影像学资料等。

三、常见问题的解决方案1.标志掉落、褪色医疗机构应定期检查手术部位标志的情况，发现标志掉落或褪色应及时更换。

同时，医疗机构还应制定相应的标志更换计划，确保手术部位始终有明确的标志。

手术部位标识制度及流程为确保手术患者的医疗安全，保证手术患者及手术部位正确，防止手术过程中患者及手术部位出现差错，特制订本制度，请各科室严格遵照执行。

一、临床医师在医疗活动中，要严格执行《术前讨论制度》、《手术分级管理和审批制度》及《手术安全核查制度》。

二、为防止手术部位发生错误，手术操作前应进行手术部位的标识，管床医师及主刀医师在术前要清楚手术切口位置、手术方式及手术目的。

三、择期手术前1日、急诊手术在术前应由管床医师及病区护士共同核对患者信息，核对无误后，由管床医师在手术区域进行相应的标识。

四、进行部位标识时，医生必须与病人对手术部位进行核对，确认无误后方可进行标注。

五、涉及有双重、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，必须在手术部位进行标识。

六、统一使用黑色油性笔进行标识，手术部位要清晰可辨，在消毒和铺巾后也要清晰可见。

七、标记方法：在手术部位的皮肤上根据切口画直线，对于不便在体表皮肤进行标识的患者（有石膏、绷带等固定物），应在手术部位划“○”，并在“○”内写明“左或右”。

八、手术室工作人员在交接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士、患者及家属进行核查，再次确认手术患者及手术部位标识，如未进行部位标识，手术室工作人员不得将病员接入手术室。

九、手术医师、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前、手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及双侧和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位标识，核查无误后，方可执行麻醉及手术。

术后患者离开手术室前，应再次核查实际手术方式与手术患者及部位是否相符，切实做到麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三确认”。

十、医务科、护理部对手术部位标识制度执行情况进行监控、督察、收集和数据分析，定期进行信息反馈，制定整改措施。

医院制度汇编（护理分册）手术室目录手术室工作管理制度 (3)手术部位标示确认制度 (4)手术安全核查制度 (4)手术室参观制度 (5)手术患者交接制度 (6)手术物品清点制度 (6)手术标本管理制度 (7)手术室药品使用及管理制度 (7)手术室贵重及特殊仪器使用管理制度 (7)手术室交接班制度 (8)手术室清洁卫生制度 (8)手术室安全管理标准及措施8手术室工作管理制度一、进入手术室人员必须严格遵守手术室的各项规章制度，不得将手机等通讯工具带入手术间内。

手术室内应保持肃静、整洁，不可大声谈笑；不随意讨论不利于患者身心的问题。

应按规定更换手术室所备衣、裤、鞋、帽、口罩，贴身衣领、衣袖不得露出洗手衣外。

外出时应更换外出鞋，着外出衣。

手术完毕，衣、裤、鞋、帽、口罩须放到指定地点。

二、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不准入内。

患上呼吸道感染、面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。

三、凡进入手术室参观人员应控制在规定人数以内，并履行参观手续，由两位业务院长批准后，经医务科、护理部审核后，方可参观。

四、进出手术室应注意随手关门，禁止同时开启缓冲间内外门，各手术间的门除通风换气时，其余时间一律禁止敞开，护士尽量将术中用品一次性准备齐全，减少开门次数。

五、手术须在指定的手术间实施。

严格遵守无菌操作技术规范，先行无菌手术，后行污染手术，严禁做了污染手术的人员（医生、护士）直接进入无菌手术间（内眼手术间）。

六、接患者入手术室要进行安全核查，包括核对患者姓名、年龄、科别、床号、住院号、手术时间、手术方式、手术部位、眼别、植入物信息，防止差错事故发生。

患者着病号服进入手术室。

病情允许时应向病人做自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。

七、手术通知单由负责医师填写，科主任签字后，应在手术前一日17:00分前交由手术室，如有特殊需要（特殊器械），应在手术通知单上注明。

手术室根据手术通知单上的时间按时作好各项准备工作。

手术室规章制度汇编第一章总则第一条为了保证手术室工作秩序，提高手术室服务质量，确保患者手术安全，制定本规章制度。

第二条手术室是医院重要的临床科室，主要负责医疗手术工作，属于独立分工的特殊工作环境。

第三条手术室的工作要严格按照医疗卫生法规、规章制度及操作规范进行，确保手术操作合理、规范。

第四条手术室人员要具备专业知识和技能，做到勤勉尽责、严格遵守规章制度、保持良好职业操守。

第二章手术室管理第五条手术室设立手术部主任负责手术室的管理工作，直接向医院院长汇报。

第六条手术室需定期开展例行检查，确保手术设备、器材等设施正常运转，保持手术环境清洁。

第七条手术室需建立完善的工作台账，做好手术室各项工作的记录、统计和分析。

第八条手术室要加强对医疗废物的管理，要按照相关规定将医疗废物分类、打包、处理。

第九条手术室要成立安全管理委员会，定期召开会议，研究解决手术室工作中出现的问题。

第十条手术室要严格执行出入制度，对来访者进行登记并佩戴工作牌。

第三章手术室人员管理第十一条手术室的医生要具备相关专业资格证书，经过系统的培训和考核合格才能参与手术工作。

第十二条手术护士要具备相关专业知识和技能，熟练掌握手术室操作规范。

第十三条手术室人员要服从领导安排，做好本职工作，确保手术安全。

第十四条手术室人员要相互合作，保持良好的职业素养，避免出现纠纷或冲突。

第十五条手术室人员要做好个人卫生保护，穿着干净整洁的工作服，佩戴口罩和手套。

第四章手术操作规范第十六条手术室操作前，必须进行手术器械、药品及相关设备的核查，确保手术所需物品完备。

第十七条手术室操作必须严格遵守无菌操作规范，避免交叉感染。

第十八条手术室操作要确保患者身体部位正确定位，手术部位清洁，避免手术操作错误。

第十九条手术室操作必须遵守手术流程，不得擅自延误手术时间或改变手术方式。

第二十条手术室操作中如遇意外情况，应立即报告主任医师，保障患者安全。

第五章手术后处理第二十一条手术室操作完成后，必须做好手术室清洁消毒工作，保持手术室整洁卫生。

医院手术规章制度第一条手术室管理。

1.1 手术室应保持清洁、整洁，无污染和异味。

1.2 手术室内应配备必要的手术器械、设备和药品，确保手术操作的顺利进行。

1.3 手术室内严禁吸烟、喧哗和食用食品，保持安静和专注。

1.4 手术室内所有人员应穿戴干净整洁的手术服和帽子，并严格按照手卫生规范进行操作。

第二条手术操作规范。

2.1 手术前应进行患者身份确认和手术部位标识，确保手术操作的准确性。

2.2 手术操作应严格按照手术流程和操作规范进行，避免因操作失误导致的意外事件发生。

2.3 手术过程中应保持手术室内的安静和秩序，确保医护人员能够集中注意力进行操作。

2.4 手术结束后，应对手术器械、设备和手术室进行彻底清洁和消毒，确保下一位患者的安全。

第三条手术后护理。

3.1 手术结束后，患者应得到及时、专业的护理和观察，确保术后恢复顺利。

3.2 对于特殊情况或并发症的患者，应加强护理和监测，及时发现和处理异常情况。

3.3 术后护理人员应密切关注患者的生命体征和病情变化，及时报告医生并采取相应的护理措施。

3.4 术后护理人员应做好患者的术后教育工作，指导患者和家属做好术后恢复和康复工作。

第四条突发事件处理。

4.1 手术室内如发生突发事件，应立即向主管医生报告，并采取相应的处理措施。

4.2 对于患者突发情况或手术意外，应及时组织医护人员进行紧急救治，确保患者生命安全。

4.3 对于手术室内的设备故障或其他安全隐患，应立即停止手术操作，并通知相关部门进行维修和处理。

以上规章制度由医院管理部门制定并执行，违反规定的医护人员将受到相应的处罚。

希望全体医护人员严格遵守手术规章制度，确保手术操作的安全和顺利进行。

医务处制度目录第一章医疗质量、医疗安全管理（13项）一、医疗质量管理实施方案（新增）二、（院办〔2011〕105号）三、医疗技术准入管理规定（院医务字〔2009〕15号）四、实施《2008年度患者安全目标》方案（医务〔2008〕11号）五、患者身份识别措施六、患者病情评估制度七、医疗质量、安全责任追究制度八、非计划再次手术管理规定（新增）九、医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法（新增）十、住院时间超过30天患者管理规定（新增）十一、危急值报告制度及流程（修订）十二、医疗纠纷处置预案（修订）十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（新增）第二章医疗核心制度（19项）一、医疗质量管理制度（医 [2006] 3号）二、医疗质量评析制度（医 [2006] 3号）三、定期检查与奖惩制度（医 [2006] 3号）四、五、（医 [2006] 3号）六、（医 [2006] 3号）七、（医 [2006] 3号）八（医 [2006] 3号）九（医 [2006] 3号）十（医 [2006] 3号）十一（医 [2006] 3号）十二、（医 [2006] 3号）十三（医 [2006] 3号）十四、（医 [2006] 3号）十五、（医 [2006] 3号）十六（医 [2006] 3号）十七、手术分级管理办法（院办〔2009〕80号）（修订）十八、病历书写基本规范（修订）十九、医嘱制度（修订）第三章医政管理（19项）一、临床路径管理工作制度（新增）二、传染病管理制度（新增）三、关于下发“双千工程”项目实施方案的通知(医务〔2008〕5号)四、关于下发《芜湖市第二人民医院对口支援县级医院活动实施方案》的通知（院办【2009】103号）五、执业资格审核与执业准入管理制度（修订）六、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法（新增）七、维护患者合法权益管理办法（新增）八、鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新增）九、患者知情同意制度（新增）十、新技术新项目申报管理办法（修订）十一、辐射安全与防护管理制度（院办〔2010〕20号）十二、新闻发言人制度（新增）十三、专科病人跨科收治规定（暂行）（院办〔2009〕94号）十四、医患沟通制度（院医务字〔2009〕16号）十五、科主任例会制度（新增）十六、科室人员紧急替代制度（新增）十七、关于缩短患者平均住院日的管理规定（新增）十八、患者出院、随访及复诊预约制度（新增）十九、患者健康教育制度（新增）第四章重点科室、重点环节管理（24项）一、急诊工作制度二、急诊病人的诊疗、收治规定（院办〔2009〕79号）三、急诊服务流程与服务时限制度（新增）四、加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定（修订）五、急诊部与手术室、ICU、病房转接制度与流程（新增）六、急诊预检分诊制度（新增）七、120急救-急诊护士交接制度（新增）八、急诊手术管理制度及流程（新增）九、急诊住院医疗服务标准及流程（新增）十、危重患者协调管理制度（新增）十一、危急重症优先处置制度（新增）十二、成份输血考核办法（新增）十三、临床用血评价及公示制度（新增）十四、临床用血权限管理制度（新增）十五、病理标本管理制度（新增）十六、手术部位标识制度（新增）十七、术后患者安全管理制度（新增）十八、手术安全核查制度和流程(修订)十九、手术风险评估和流程(修订)二十、重症医学科管理规定（新增）二十一、入院、出院、转院、转科、留观服务流程（新增）二十二、临床检验标本采集、储存、运送制度（新增）二十三、介入诊疗技术临床应用管理制度（新增）二十四、工关节技术临床应用管理制度（新增）第一章医疗质量、医疗安全管理医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

医院各类标识汇编医院住院患者标识患者床头卡上标明床号、姓名、住院号、诊断、入院日期、经治医师、责任护士、过敏药物、护理级别、饮食种类等。

医院护理级别标识特级护理为黄色；一级护理为红色；二级护理为兰色；三级护理为白色。

医院区域标识手术室、产房、感染科、供应室、透析室等按卫健委《医院消毒技术规范》分无菌区、清洁区、污染区；区域之间标志明确，用红色字样标明。

医院药物过敏标识药物过敏试验阳性者或有过敏史的患者需做以下标识：在临时医嘱单内该条医嘱后用红笔注明阳性结果；在患者床尾悬挂药物过敏标牌；在黑板上药物阳性一栏内标明患者床号及何种药物过敏；在医嘱分类执行单（输液单、肌肉注射单）上，该患者治疗内容的最后一行用红笔注明“药物过敏”，如该患者没有输液或肌肉注射治疗，则在医嘱分类执行单上按床位序号插入患者床号、姓名，并用红笔注明“药物过敏”；在体温单前夹入药物过敏红纸一张，并注明过敏药物名称；在当天护理记录单中用红笔记录“药物过敏”，有药物过敏史的患者在首次护理记录单中用红笔记录“自诉药物过敏”。

医院新生儿标识新生儿手腕系手圈，胸前挂胸牌。

手腕和胸牌上内容包括：母亲姓名、床号及新生儿性别、体重、出生日期、时间等。

医院手术患者及手术部位标识住院手术患者在送手术室前手腕上戴手术标牌，牌上写明科室、患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断，并在手术部位用龙胆紫做标记。

医院氧气筒标识病区备用氧气筒上用白色粉笔注明“磅数”，放置在固定区域，区域内墙壁上贴有白底兰字（氧气“满”区）长方形标牌；空氧气筒用白色粉笔在氧气筒上注明“空“字，放置在固定区域，区域内墙壁上贴有白底兰字（氧气“空”区）长方形标牌。

医院内服药、外用药标识内服用药的标签为兰色；外用药、消毒剂的标签为红色；医院地面防滑标识在地面积水、潮湿区设置黄底黑字（地面潮湿、小心滑倒字样）三角形标牌。

医院三查七对提示标识白底红字（呼叫患者姓名了吗？三查七对做到了吗？）方形标牌挂治疗车上；白底红字（三查七对做到了吗？）长方形标牌贴治疗室墙上。

麻醉科工作制度汇编麻醉前要全面熟悉病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况与仪器能否正常运行。

实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。

根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。

实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。

麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，务必保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。

如病情发生突变，应迅速推断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。

认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱与度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30分钟记录一次，如病情不稳固时应反复监测并记录之。

术中应全面记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、要紧手术步骤及有关并发症等。

严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。

全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或者恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。

麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。

术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析小结。

术前会诊、讨论制度1．麻醉前一天由实施麻醉者到病房访视病人。

2．全面熟悉病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议与补充实验室检查或者特殊检查，并商讨最佳手术时机。

3．估计病人对手术与麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法与麻醉前用药，开麻醉前医嘱。

4．向病人介绍麻醉方式及围手术期务必注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

5．向病人家属介绍病情与麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或者患者本人签字手续。

6．认真填写术前会诊单。

7．手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范计策。

8．麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记载入病程录内与通知经治医师。