苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单.doc

总公司设于上海雇主责任险保险单保险单号：请仔细阅读本保险单，以确保其内容与被保险人的投保要求一致。

本保险单内容主要包括明细表、责任范围、赔偿额度、除外责任、特别条款等。

本保险单还包括投保申请书及其附件，以及本公司今后以批单方式增加的内容。

鉴于本保险单明细表中列明的被保险人向中国太平洋财产保险股份有限公司(以下简称“本公司”)提交书面投保申请和有关资料(该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分)，并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保险费，本公司同意按本保险单的规定在本保险单明细表中列明的保险期限内，根据本保险单列明的保险责任范围，被保险人作为雇主，应承担的经济赔偿责任给予赔偿。

特立本保险单为凭。

中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司签发日期：201签发地点：中国•苏州•授权签字明细表保单号：被保险人名称：被保险人地址：保险期限：自 201 年月日零时起至 201 年月日二十四时止（含首末两天）雇员人数：普通人员：人高风险作业人员：人地区范围：中华人民共和国大陆境内（不包括香港、澳门、台湾）司法管辖：中华人民共和国大陆司法管辖特别条款：上下班途中条款自动承保新员工条款（30天）扩展24小时工作条款扩展24小时个人意外事故条款意外医疗费用：RMB30,000(社保范围内医疗费用按100%赔付)保险费：RMB特别约定：1.保险公司根据企业给到员工个人的赔款转账凭证后，方可将理赔款转账至企业2.若企业无法承担员工赔款，可通过三方协议（企业，员工，保险公司）约定的方式，由保险公司直接将理赔款转账至员工个人3.若企业无法承担员工赔款，员工可以通过法院诉讼，诉讼企业及保险公司，由保险公司直接将理赔款转账至员工个人4.有社保的员工，如先行社保赔付，则保险公司在扣除社保承担部分之后再对于可赔付的部分按责任约定赔付5.误工费用按自然日赔付6.高风险作业类别定义：按我司职业分类表中，4类及以上属于高风险作业类别。

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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。

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市区跟新区的社保办理流程是没有什么区别的，只是一个要劳动合同鉴定，而新区是不用的，只要去高新区人才市场把合同网上申报一下就可以了，备个案就可以了！1．首次参保人员：须携其居民身份证、近期1寸证件照2张，并填写《苏州市首次参加社会保险人员情况表》。

社保经办机构业务结算部门审核登记并生成个人编号后，单位至社会化管理服务部门购领《职工养老保险手册》、《职工医疗保险证》、《医疗保险病历》、《社会保险卡》等参保证卡。

2．市区统筹范围内续保人员：须附报《苏州市区职工统筹范围内流动社会保险关系转移单》，其中转入机关事业单位人员，还须提供进编审批表和经市区人事部门核定的工资套改表。

3．市区统筹范围以外转入人员：须附转出地社保经办机构开具的《社会保险转移情况表》，并提供职工本人《职工养老保险手册》、养老保险1992年后历年缴费工资基数及1996年后个人帐户情况，以及医疗保险首次参保时间、实际缴费年限、个人帐户情况等；按规定转移养老保险、医疗保险个人帐户基金的人员，还须提供本社保经办机构财务部门出具的基金到帐证明等。

三、参保人员的减少参保职工、离退休人员及供养直系亲属等因各种原因发生减少，缴费单位须填写《苏州市参加社会保险人员减少表》，携有关证明材料到社保经办机构办理参保人员减少手续。

其中：因终止解除合同减少人员：单位须提供退工证明等材料。

四、参保人员基本情况变更参保人员的姓名、社会保障号码(居民身份证号码)、户口性质、人员属性、享受补充医疗保险类型等需要更正或发生变化的，单位须于月底前持《社会保险卡》，填写《苏州市参保人员基本情况变更表》或《苏州市区社会化发放离退休人员基本情况变更表》，分别到社保经办机构业务结算部门和社会化管理服务部门办理变更手续。

职工转移社会保险关系①市区范围内转移社会保险关系一、办理范围在本市市区统筹范围内（不包括工业园区、吴中区、相城区）流动办理转移手续的参保职工。

二、报送材料1．《职工养老保险手册》；2．转出单位盖章、职工本人签字的《苏州市区职工统筹范围内流动社会保险关系转移单》。

国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知医保办发〔2020〕20号北京市、天津市、吉林省、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省滁州市、湖北省宜昌市、四川省成都市、DRG付费国家试点城市医疗保障局：为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）有关要求，我们研究制定了《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》。

现印发给你们，请认真贯彻落实，加快推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。

如遇重大问题，请及时向国家医疗保障局规财法规司和医药管理司反馈。

附件：1.医疗保障基金结算清单填写规范（试行）.docx2.医疗保障基金结算清单.docx国家医疗保障局办公室2020年4月24日附件1：医疗保障基金结算清单填写规范（试行）医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。

为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）有关要求，制定医保结算清单填写规范。

一、基本要求（一）医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的数据清单。

（二）医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。

（三）医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。

苏州工业园区生育保险业务指南生育保险范围参保女员工符合条件可享受：生育医疗费（含生育津贴、生育营养和围产保健补贴）及计划生育手术费（含生育津贴）。

参保男员工符合条件可享受：一次性生育补贴。

领取失业保险金的女员工符合条件可享受：一次性生育补贴.参保女员工生育保险待遇（一)享受条件1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件。

2、参保女员工生育或计划生育手术时,参加园区社会保险(公积金）各类综合保障计划且按规定连续正常缴费满10个月。

因用人单位未参加生育保险、中断缴纳或欠缴生育保险费，影响参保职工享受生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按规定支付。

灵活就业人员缴纳医疗保险费的，视同其缴纳同期生育保险费.（二）待遇标准1、生育医疗费及计划生育手术费.（1）生育医疗费.参保女员工在生育保险定点医院生育所发生的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用，由生育保险基金按定额标准结付;分娩时并发规定病种疾病，经中心审核符合结付规定的医疗费用,由生育保险基金结付.参保女员工只需支付自费部分的费用，剩余部分由中心与定点医院直接结付。

列入生育保险基金结付范围的生育并发症病种包括：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。

（2）计划生育手术费.参保女员工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮埋(取皮埋)术、绝育及复通手术，发生符合生育保险结付规定的手术费用和常规药品费用,由生育保险基金按定额标准结付。

（3）参保女员工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医院分娩等情况所发生的生育保险费用，先由本人现金结付，然后持相关材料，到中心办理费用审核结付手续。

生育医疗费用高于园区同类医院定额标准的，按定额标准结付；低于定额标准的，按实结付。

苏州市职工子女医药费用补助办法苏财社字〔2008〕60号各区财政局、各区劳动和社会保障局、各区卫生局、各区人口和计划生育委员会、各部、委、办、局,各控股公司，各有关单位：为保障职工子女的基本医疗需求，构建和谐社会，完善社会保障体系，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等有关规定，制定本办法。

一、享受对象参加苏州市学生医疗保险的苏州市区单位职工的具有苏州市区户籍的子女。

本条款所称苏州市区单位，是指国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位。

二、补助报销标准（一）医疗保险费报销标准本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，由参保学生父母双方单位各报销50% ，其中中小学生和少儿家庭每人每年缴纳的100元，由父母双方单位各报销50元。

在外地高校就读的本市市区户籍的大学生，可以参照苏州市基本医疗保险办法中本市大学生的相关办法参加学生医疗保险，缴费标准为每人每年缴纳80元，由父母双方单位各报销20 元。

（二）医药费补助标准符合计划生育政策的职工子女（不含大学生，大学生医药费补助标准详见苏州市社会基本医疗保险管理办法），在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费，在享受学生医疗保险基金医疗补助后，医疗费用的个人自负部分，以单位补助为主，职工适当负担。

具体补助标准为：1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用补助75％一90％。

2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用补助95 ％。

三、补助范围职工子女医药费的补助范围为按学生医疗保险规定结付后的费用自负部分，自费医疗费用由职工个人承担不予补助。

药品、诊疗项目参照《苏州市基本医疗保险药品报销目录》、《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》执行。

四、以下费用均由个人自费（一）挂号费、会诊费、出诊费、病历卡工本费；（二）特需医疗服务项目，如特需病房床位费、专家特许门诊诊疗费等；（三）各种健美项目以及非功能性整容、矫形手术等，如牙齿正畸、镶牙等；（四）各种减肥、增胖、增高项目；（五）各种健康体检、入学体检；（六）各种有价疫苗费及接种费；（七）各种器官或组织移植时所需的器官源或组织源的费用；（八）除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官移植或组织移植的费用；（九）近视眼矫治术；（十）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；（十一）各种医疗咨询、医疗鉴定；（十二）就（转）诊交通费；（十三）尿布费、牛奶费等；（十四）陪护费、护工费、洗理费等；（十五）学生医疗保险规定的应由个人自费的项目。

C类公积金醫療費報銷﹕门诊﹑生育指定医院:苏州大学第一附属人民医院﹑苏州市第二附属人民医院。

苏州市第二人民医院﹑苏州第三人民医院﹑苏州第四人民医院﹑苏州第五人民医院﹑苏州市中医院。

大病指定医院: 苏州大学第一附属人民医院﹑苏州市第二人民医院﹑苏州市第三人民医院﹑苏州第四人民医院﹑苏州第五人民医院﹑苏州市中医院﹑苏州工业园区下属各镇卫生院如娄葑人民医院﹐专科医院﹕苏州市广济医院﹑苏州市口腔医院﹑苏州市瑞兴医院。

C类公积会员医疗保障项目中仅含有大病（指﹕大病住院时所产生的医疗费用由公积金管理中心进行赔付）﹑无门诊医疗专户。

门诊﹑生育所产生医疗费用由中国人寿保险公司进行理赔。

因此C类员工至医院就诊时不需持公积会员卡就医﹐仍按以前的方式至指定的医院门诊﹐保留好发票﹑病历等相关资料进行报销。

C类门诊报销所附材料﹕1.员工每年的保险金额为RMB 500元﹔每次按医疗费用的80%比例赔付﹔且每次每月限额RMB 200元。

（超过200元的发票金额仍只按200元的80%进行赔付）2.填写中国人寿保险理赔申请书及C类医疗费报销申请表﹐病历原件或复印件﹑发票（病例的日期﹑诊断和药品必须于发票一致）3.报销期限﹕从发票当天算起二个月内报销有效。

C类大病报销所附材料﹕1.填写公积金会员大病保险医疗费用结算清单一式二份。

2.出院小结。

3.住院治疗发票。

4.住院医疗费清单。

5. 报销期限﹕从出院当天算起三个月内报销有效。

6. 当月发生医疗费﹐必须当月缴交公积金才可以报销。

C类生育保险所附材料﹕1.符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用﹕每一保险年度内﹐每一女性被保险人的保额为﹕RMB3000元﹔每次按医疗费用的80%比例赔付﹔且每次检查费用限额RMB300元。

孕期费用和分娩费在分娩后统一向中国人寿提出索赔。

2.填写中国人寿保险理赔申请书及C类医疗费报销申请表。

3.准生证或园区计划生育情况证明复印件一份。

4.子女出生医学证明复印件一份。

苏州工业园区基本医疗保险实施细则苏州工业园区基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为了切实保障苏州工业园区（以下简称园区）参保员工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《苏州工业园区社会保险（公积金）管理暂行办法》，结合园区实际情况，制定本细则。

第二条本细则适用于参加园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划的员工，参加园区基本医疗保险的灵活就业人员（以下统称参保员工）以及退休人员。

第二章基本医疗保险条件第三条参保员工自社会保险（公积金）个人账户设立并按规定正常缴纳社会保险费的次月起，享有相应的基本医疗保险待遇。

参保员工中断缴纳社会保险费的，从中断缴费次月起，暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。

参保员工在补缴社会保险费所对应期间发生的医疗费用，不享受相应的基本医疗保险待遇。

第四条同时具备以下条件的退休人员，自办理退休手续后的次月起，享受退休人员医疗保险待遇：（一）达到法定退休年龄并按月享受基本养老保险待遇；（二）社会保险（公积金）实际缴费年限及视同缴费年限男满30年、女满25年，其中苏州大市以外地区转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限满10年。

第五条缴费年限不符合本细则第四条第（二）项条件的参保员工，在办理退休手续时，需按退休时上年度苏州市职工平均工资、需补足的年限及当年度医疗统筹账户入账比例，一次性补缴医疗统筹基金后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

第六条享受退休人员医疗保险待遇的人员，其退休前的医疗个人账户存储余额全部纳入退休后的医疗个人账户继续使用。

不符合享受退休人员医疗保险待遇条件的参保员工，不愿意本细则按第五条规定补足所需医疗保险缴费年限的，终止其基本医疗保险关系并一次性清退其医疗个人账户存储余额。

第三章基本医疗保险待遇第七条园区参保员工和退休人员（以下统称参保人员）按照本细则规定享有门诊、门诊补助、门诊特定项目、大病住院以及大病补充保险等医疗保险待遇。

园区基本医疗保险的保障待遇将随着园区社会经济发展和省、市职工医疗保险政策的调整而作相应调整。