合理用药检查记录单excel模板

现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
2
合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。

用法不合理
用量不合理
用量不合理
超说明书用药
超说明书用药
使用疗程不合理
使用疗程不合理
其他用药不合理
其他用药不合理
抗菌药物
总病例数：6
例数
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
其他用药不合理
0
免疫制剂
抗肿瘤药物
总病例数：0
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查统计表
科室：康复医学科
质子泵抑制剂
营养类药物
总病例数：1
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
0
用法不合理
用量不合理
0
用量不合理
超说明书用药
0
超说明书用药
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
其他用药不合理
0
其他用药不合理
神经营养药物

合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录。
合 理：1、有更换药物的依据并说明。 2、有治疗细菌感染的临床诊断。
（十三）、越级使用
不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况
合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
（十四）、特殊使用级抗菌药物应用
不合理：1、无用药指征。 2、无用药权限 。3、未填申请及专家会诊表。 4、病程无相关主任查房意见记录。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
科室：床号:病案号：
检查者：检查时间：
抗菌药物
预防□
治疗□
抗菌药物医嘱
1、应用抗菌药物：
2、起止时间：（1）年月日时分
（2）年月日时分
（3）年月日时分
诊断：
评价项目
评价
（一）、适应症
不合理：1、无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。2、无手术切口预防用药指征。
合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断。2、有预防用药指征。3、符合围手术期抗菌药物预防应用标准。
（二）、药物选择
不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定。 2、超抗菌谱用药。 3、药物选择起点高。 4、未注意特殊人群用药特点。 5、无用药指征。
合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。
（三）、单次剂量及给药途径
不合理：1、单次剂量过大或过小。2、给药途径不当。
合 理：1、单次剂量正确。2、给药途径正确。
（四）、每日给药频次
不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。
合 理：符Байду номын сангаас药品说明书或pk/pd原则。
(五)、溶剂
不合理：1、溶剂选择错误。 2、用量错误。
合 理：选择正确。

5、特殊药品有条件限定使用管理模块对于一些专科病人使用的药品，其使用权限仅限于该科室，实现专科药品专科使用。同时，该模块可实现病情满足条件下使用功能。
6、合理用药相关信息查询模块系统中录入各种政策、法律法规、药品说明书、疾病编码、诊疗指南和医学前沿知识等内容，为医生即时提供在线用药说明和全面详细的药品信息，方便医生随时查阅。
抗菌药物名称
剂型
规格
单价
数量
金额
备注：住院按科室、按医师姓名能够排名抗菌药物
3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度；
表三 开始日期： 结束日期：
抗菌药物名称
剂型
规格
单价
数量
金额
科室Βιβλιοθήκη 入院人数出院人数出院患者使用抗菌药物总例数
备注：住院按科室能够排名抗菌药物使用率、使用强度
抗菌药物使用率计算公式：
住院患者使用抗菌药物百分率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%
抗菌药物使用强度计算公式：
抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100%
4、门诊抗菌药物比例；
表四：门诊抗菌药物金额比例 开始日期： 结束日期：
科室
医师姓名
药品总金额
抗菌药物金额
抗菌药物金额/药品总金额（%）
表五：门诊抗菌药物处方比例、就诊使用抗菌药物百分率
开始日期： 结束日期：
药品名称
剂型
规格
单价
数量
金额
住院病区
备注：住院按科室能够排名药物金额、数量以及抗菌药物金额、数量
3、统计某一时间段内全院金额和数量排序前20位的药品，前10位的抗菌药物；
开始日期： 结束日期：
药物名称

2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用 业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分 规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱 于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和 确 定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方 单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评 执行情况
22分 处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预 记录的得 2分，否则不得分

5
（10） 2、没有二重感染
5
1、有预防不良反应措施
3
药物不良反应 （10）
2、没有或轻微不良反应
2
3、正确处置并上报
5
分级管理 1、用药符合分级管理制度
10
（20分） 2、紧急情况下越级使用抗菌药符合要求
10
合计
评价结论
点评者
审核者
5
5、使用、更换、停用有指证并详细记录
5
6、需做皮试的药物有注明
2
1、给药剂量
4
2、给药频次适宜
4
药动力指标 （20分）
3、用药疗程适宜
4
4、给药途径恰当
4
5、静脉滴注药物溶媒、浓度、速度适宜
4
1、联合用药指证明显
6
联合用药评价 （12分）
2、遵循联合用药应用原则
3
3、没有配伍禁忌
3
药效学指标 1、感染控制确切
抗生素药物合理均采用查阅病历方法）
病历或处方号：
科室：
医师：
年月日
考评项目
选药评价 （28分）
评分标准
分值 实际评分 合计 备注
1、有病原学诊断（采集标本如血、尿、便、脑 脊液、涂片镜检等）
3
2、感染症状者须有药敏结果
3
3、有用药指证
10
4、药物选择恰当

医院处方点评工作由医院医疗管理部门和药学部门共学科专家组成的处方点评专家组②为处方 2 分
分 点评工作提供专业技术咨询
医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床 2 分
用药经验和合理用药知识并具备相应的专业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或
度。否则不得分。
应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施
对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理
一个考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训
药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教 3 分
处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。
22 随机抽查 2014 年 5 月 1 日-8 月 31 日间门诊处方 100 张及住院 100 份：发现不规范处方、用药不适宜处 10 分 分 方及超常处方 1 张扣 1 分；扣完为止。
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预，并有 “落实处方点评与干预”的文档 2 分
及记录的得 2 分，否则不得分。
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

麻醉处方合格率5分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣1分
合理用药情况30分
使用三线抗菌药物是否填写申请表
缺一份扣2分
有否超级别使用抗菌药物
发现一次/份扣1分
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
发现一次/份扣1分
住院患者使用抗菌药物有否做病原学检查
发现一次/份扣1分
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
发现一次/份扣1分
医院合理用药检查记录单
科室日期：填表：
考核项目
标准
扣分
得分
药品收入比例30分
药品收入：
业务收入：
比例：
每超1%扣5分
抗菌药物收入比例10分
抗菌药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣1分
基本药物使用比例15分
基本药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣2分
处方合格率10分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣0.5分
发现一次/份扣1分
同时开具2种以上药理作用相同药物的
发现一次/份扣1分Leabharlann 有配伍禁忌或者不良相互作用的
发现一次/份扣1分
患者疾病无治疗需求用药的
发现一次/份扣1分
开具非本科药品且金额较大或数量较多的
发现一次/份扣1分
合计得分：
备注：
在使用昂贵及特殊药品时是否告知病人
发现一次/份扣1分
无正当理由不首选国家基本药物的
发现一次/份扣1分
无适应证用药，与病情不符的
发现一次/份扣1分
用药剂量、给药途径不正确的
发现一次/份扣1分
无正当理由开具高价药的
发现一次/份扣1分

检查情况
检查人：
检查时间：
乐山老年病专科医院 合理检查、合理治疗、合理用药的监控记录
科室： 主管医生：
病人姓名：
住院号：
病历种类：（门诊、运行、归档）
检查项目
1.诊断治疗的必要检查项目缺失或不及时
2.遵循先常规后特殊的检查原则
3.无指征全方位检查 4.作对诊断意义帮助不大的检查
合 5.检查项目与临床症状、体征、病情、诊断 理 依据不相符 检 查 6.遵循医疗资源共享原则
检查项目
7.提供错误的服务，如非手术的采用手术或
合 需要手术的采用非手术治疗 理
治 8.无故延长术前住院日或出院时间
疗
9.过度提供会诊或应会诊而未(及时)会诊
1.所用药品适应症与临床诊断相符合
2.无指征开具2种以上药理作用相同的药物
3.不必要的联合用药；不必要的延长用药时 间
4.无正当理由超说明书用药
5.使用《基本药物目录》和纳入用昂贵、自费或特殊药品履行知情同意
用 药
7.无指征(联合)使用抗生素
8.超级别使用抗生素
9.使用特殊抗菌药物未填写审批表或未审批
10.围手术期抗菌药物使用不规范
11.出院带药品种与病情需要不相符、带药量 超过我院规定天数
12.处方超时、超量
7.较短时间内无原因反复同一检查
检查情况
8.诊断已明确，仍进行不必要、重复的检查
9.特殊检查的知情同意及时与患方沟通签 字，病程中需记录
1.应该提供的治疗与护理缺失或不及时
2.护理等级与病情相符合
合 理 3.提供疾病不需要的治疗手段
治 疗
4.提供的治疗方案成本较高
5.使用不必要的高值耗材
6.使用高值耗材未履行知情同意