门诊病历模板示范

门诊病历书写格式模板

就诊日期：年 月 日

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

主诉：

（患者描述主要症状和不适）

现病史：

（患者详细描述症状出现的时间、变化、伴随症状等）

既往史：

（包括患者的手术史、药物过敏史、基础疾病等）

个人史：

（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）

家族史：

（包括患者家族中是否有类似疾病的发生）

体格检查：

（包括患者的身高、体重、体温等基本信息以及各系统的检查结果）

初步诊断：

（根据患者的症状、体格检查结果初步判断的疾病）

辅助检查：

（包括患者进行的实验室检查、影像学检查等结果）

诊断：

（根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果给出的最终诊断）

治疗计划：

（包括治疗方法、用药方案等）

教育与咨询：

（向患者解释疾病的原因、发展、预后等，并提供适当的建议和指导）

复查：

（约定患者下次就诊的时间和目的）

医生签名：

上呼吸道感染门诊病历模板

患者基本信息：

姓名：XXX 性别：男 年龄：32岁

就诊时间：XXXX年XX月XX日

主诉：发热、咳嗽、喉咙痛

现病史：

患者于3天前出现发热、咳嗽、喉咙痛等症状，持续至今。没有寒战、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。没有鼻塞、流涕、眼结膜充血等症状。没有厌食、恶心、呕吐等消化道症状。没有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。既往无上呼吸道感染史。

体格检查：

患者神志清楚，精神状况良好。体温38.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。喉部充血，咽喉有少量黄色分泌物，咽壁有轻度充血。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛和反跳痛。肝、脾未及肿大。四肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞计数11.8×10^9/L，淋巴细胞计数1.2×10^9/L，单核细胞计数0.3×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.2×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数240×10^9/L。CRP 22.5mg/L。胸部X线正常。

初步诊断：

治疗方案：

1. 对症治疗：口服对症治疗药物，包括退热扑热息痛等，必要时使用小剂量糖皮质激素。

2. 抗感染治疗：根据血常规及临床表现，考虑使用抗生素治疗，待病原学检查结果出来后调整治疗方案。

3. 维持营养：饮食宜清淡易消化，多饮水。

随访观察：

患者需要定期随访，记录体温、症状是否有好转或恶化。如果症状持续或加重，需及时复查。 备注：

该病历仅供参考，具体诊疗方案需根据患者具体情况及医生诊疗经验来确定。

门诊病历书写范文

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等。

4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛

左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱

病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症

处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白 脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）

西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死