农村饮用水基本情况调查统计表

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农村饮用水基本情况调查统计表

州市: 县(市、区): 乡(镇):

序号 村委会 人口数

(人) 集中式供水

分散式供水 水源水类型

地表水厂 地下水厂

个数 供水人口 个数 供水人口 村数 饮用人口

报告单位(盖章): 单位负责人:

报告人: 日期: 年 月 日