儿童入学疫苗查验报告模板

入托、入学儿童预防接种查验报告

儿童编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（根据接种证或信息系统填写）

儿童姓名： 性别 出生日期 年 月 日 儿童父母姓名：

联系电话： 住址：

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并

在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况

第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

备注：

1、本查验报告一式三联，第一联白色为查验单位存根联，第二联红色由家长交学校查验并归入学籍档

案存档，第三联黄色由学生家长保管。

2、对于②需要补种的儿童，第三联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

5、本查验报告学校开学收集后，对照填写“入托、入学儿童预防接种证查验登记表”（托幼机构和学

校用）”（附件5），并督促未种学生及时到门诊补种。

儿童入园入学预防接种证查验证明模板

尊敬的幼儿园/学校：

我是（父母/监护人姓名），我特此申请我所监护的孩子（孩子姓名）入园/入学。为了确保孩子身体健康和安全，我特此提供相关的预防接种证明进行验证。

按照国家卫生部门的要求，儿童在入园/入学前需要完成一系列的预防接种针剂。这些预防接种可以保护儿童免受一些严重传染病的侵害，也可以防止疫情扩散和传播。因此，提供完整和准确的预防接种证明对于保护儿童和维护整个学校/幼儿园的健康是至关重要的。

以下是我所提供的预防接种证明的明细：

1.儿童预防接种证明书（出生纸或户口簿复印件）：请提供孩子的出生纸或户口簿复印件，以证明孩子的身份和年龄。

2.流行病学史记录：请提供任何孩子曾接触过疾病的相关记录。如果孩子曾经患过其中一种疾病或与人接触过其中一种疾病，请提供相应的医疗报告或证明文件。

3.预防接种证明记录：请提供孩子的完整的预防接种记录表。该记录应包含儿童接受的所有预防接种针剂的名称、批号和接种日期。此外，还请提供签字和盖章方可有效。

以下是儿童常规预防接种项目的要求：

1.百白破疫苗（DTP）：儿童需完成3剂DTP疫苗接种，分别在2个月、4个月和6个月时接种。第4剂接种应在18个月至6岁之间完成。 2.灭活脊髓灰质炎（IPV）疫苗：儿童需完成3剂IPV疫苗接种，分别在2个月、4个月和6个月时接种。第4剂接种应在18个月至6岁之间完成。

3. B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗：儿童需完成3剂Hib疫苗接种，分别在2个月、4个月和6个月时接种。第4剂接种应在12个月至15个月之间完成。

4.肝炎疫苗：儿童需完成3剂肝炎疫苗接种，分别在出生后立即接种、1个月后接种和6个月后接种。第4剂接种应在12个月至15个月之间完成。

5.麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗：儿童需完成一剂MMR疫苗接种，接种时间应在12个月至15个月之间。

6. 水痘（Var）疫苗：儿童需完成一剂Var疫苗接种，接种时间应在12个月至15个月之间。

儿童预防接种情况审核报告

儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号

家长姓名 联系电话 住址

经审核预防接种记录，在“① 全程接种、② 需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种。

②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况

第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗

A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

备注：

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。

2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：

儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告

儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号

家长姓名 联系电话 住址

接种卡片：有

接种证：有

经审核预防接种记录，在“① 全程接种、② 需要补种、③因禁忌不补种"中选择一项打“√”

①（ )该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种.

②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（ )该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况

第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂

第2剂 第3剂 第4剂

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗

A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

备注：

1、 对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。

2、 对于②需要补种的儿童，填写两联.一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。

3、 漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、 因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人： 审核日期: 审核单位（盖章）: