申请材料真实性承诺书
自贡市生态环境局：
年 月 日，我单位（公司）向贵局提交了
《排污许可证》办理行政许可申请材料。现郑重承诺：申请材料中所涉及的文件、证件及有关附件是真实有效的，复印件与原件是一致的，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。
承诺人（签字或盖章）：
法定代表人（签字或盖章）：
（申请人确认）
年 月 日
申请材料真实性承诺书
***********审批局：
本企业（法人或委托代理人）在申请办理_________________
___________________________事项中，向你局提供以下申请材料：
1、____________________________
2、____________________________
3、____________________________
4、____________________________
5、____________________________
6、____________________________（本页不够可附页后）
已阅读以上全部申请材料，并充分了解清楚该事项的相关信息，承诺提交的资料及附件（含原件、复印件）真实、合法，印章及法定代表人或委托人签字真实、准确、完整、有效。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担有此产生的一切法律后果。
特此声明！
单位（盖章）：_______________________
法定代表人签字：_______________________
委托代理人（代表人）签章：_______________________
______年______月______日
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
申请事项
Topics to be
applied 《药品经营许可证》变更
申请人
applicant 企业名称(或姓名): 淮安市××药房
Name:
身份证号:
ID
number: 3 2 0 8 2 8 1 6 5 4 0 9 1 4 0 0 1 X
如属于企业申请划“/”。
In the case of enterprise application, please fill “/”.
承诺事项
Guarantee
我（们）保证：
We (personality or the enterprise )guarantee：
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
The application is conducted in accordance with the national law and regulations
in involved.
2、所有资料真实有效，有据可查。
All the information submitted in this application is authentic and derived from
the reliable source.
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will
assume all the lawful liability.
申请人（或委托代理人）签名： 王二
Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
申请事项
Topics to be applied
申请人
applicant
企业名称(或姓名):
Name:
ID number :
（如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application,
please fill “/”.）
承诺事项
Guarantee
我（们）保证：
We (personality or the enterprise )guarantee：
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
The application is conducted in accordance with the national law and regulations in
involved.
2、所有资料真实有效，有据可查。
All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable
source.
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume
all the lawful liability.
申请人（或委托代理人）签名：
Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)
