表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表

儿童营养性疾病管理登记表格及专案表格集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-表1儿童营养性疾病及其它疾病管理登记表1、对低体重、生长迟缓、消瘦、超重/肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理，及时干预，记录转归。

2、儿童营养性疾病与其它疾病要分页记录。

转归栏填：痊愈好转转院失访3、对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。

4、对早产儿、低出生体重儿、单纯性肥胖/、先心病儿童应建立专案在《湖南省儿童营养性疾病及其它疾病管理记录表》进行管理。

表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hbg/dl铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月儿童既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期和哺乳期：未补充VitD□日照不足□下肢痉挛□儿童服用VitD：无□有□（开始服用VitD年龄：月天品名：剂量：IU/d）儿童既往患病情况：体征：方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手(足)镯□X型腿□O型腿□血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D：X线检查：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□。

表1 晨午检及全日健康观察记录表备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。

表2 在园（所）儿童带药服药记录表表4 儿童传染病登记表备注：患某种传染病在该栏划“√”。

无传染病发生的园所，应在登记本上注明。

表5 儿童营养性疾病及常见疾病登记表备注：登记围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常/视力不良、龋齿等。

表6 班级卫生消毒检查记录表备注：以“√”的方式完成此表。

表7 健康教育记录表备注：1.对象是指儿童、家长、保教人员等；2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；3.容是指园（所）各项健康教育活动的主要容。

表9 儿童伤害登记表年月日表1 儿童出勤统计分析表备注：1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；3.各项百分率要求保留小数点后1位。

表2 学年（上、下）儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：备注：1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。

表3 传染病发病统计表蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□6个月喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□。

精心整理表1儿童营养性疾病管理登记表
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
出生史：早产□低出生体重□多胎□
6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月
表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日
母孕期和哺乳期：未补充VitD□日照不足□下肢痉挛□
儿童服用VitD：无□有□（开始服用VitD年龄：月天品名：剂量：IU/d）儿童既往患病情况：
体征：方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手(足)镯□X型腿□O型腿□血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D：。

儿童营养性疾病及常见疾病登记表
1、平时发现和体检中发现的疾病（传染病、常见病）及体弱儿都填写此表，每发现一次就记录一次。

人名可以重复出现。

2、发病时间：指首次发病时间，通过问诊或体检确定发病时间。

3、诊断时间：首次诊断时间，可以是在此次检查时确诊，也可以早已确诊。

4、疾病及缺点名称：指对生长发育有影响的已确诊的疾病登在前面，后登缺点，如口吃等。

5、矫治情况：简单用药情况或治疗原则。

6、转归：可以是痊愈、好转、无变化、转重或某种情况。

7、备注：可填写一些文字信息，以补充登记表中未尽的事项。

幼儿园儿童营养性疾病及常见疾病登记表(表5)
（20 ——20 学年 第 学期）
1.登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。

2.转归:如在园期间已痊愈,则在痊愈后及时登记“痊愈”，做结案处理。

如至离园时尚未痊愈,写“离园未愈”。

3.此表的目的是不仅是对患以上疾病幼儿进行登记,更重要的是对登记患儿进行追踪，除非转归为“痊愈”外，要定期督促其到医院治疗,并填写“干预及治疗”记录。

4.仅对新发现患儿登记一次，不用每年重复登记（结案后如重新发生仍要登记）。

表1 儿童营养性疾病管理登记表（轻度贫血）儿童营养性疾病专案管理（表2、3、4、5）花名册（管理：低体重、消瘦、发育迟缓、中重度营养性缺铁性贫血、佝偻病儿童、肥胖儿童）编号：表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录手册号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日出生史：早产□低出生体重□多胎□6个月内喂养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：月家庭住址：电话：结案日期：年月日低体重、消瘦、发育迟缓）结案日期：年月日低体重、消瘦、发育迟缓）编号：表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录手册号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期贫血情况：孕周周Hb g/dl 铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：疗程：周）母乳喂养情况：纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：月儿童既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□结案日期：年月日转归：痊愈□编号：表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录手册号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日母孕期和哺乳期：未补充VitD □日照不足□下肢痉挛□家庭住址：电话：儿童服用VitD：无□有□（开始服用VitD年龄：月天品名：剂量：IU/d）儿童既往患病情况：体征：方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手(足)镯□X型腿□O型腿□血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D：结案日期：年月日（管理：活动期、恢复期佝偻病儿童）结案日期：年月日（管理：活动期、恢复期佝偻病儿童）编号：手册号：表5肥胖儿童专案管理记录（女童）儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期年月日结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□原因:过度进食□膳食结构不合理□运动量不足□行为偏差□疾病□危险因素：家族史□饮食史□出生史□BMI快速增加□既往患病情况：结案日期：年月日转归：痊愈□编号：手册号：表5肥胖儿童专案管理记录（男童）儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期年月日结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□原因:过度进食□膳食结构不合理□运动量不足□行为偏差□疾病□危险因素：家族史□饮食史□出生史□BMI快速增加□结案日期：年月日转归：痊愈□营养性缺铁性贫血评价标准Hb降低：6个月-6岁＜110g/L外周血呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积MCV＜80fl平均红细胞血红蛋白含量MCH＜27pg 平均红细胞蛋白溶液MCHC＜310g/L 贫血程度判断：轻度90-109中度60-89重度小于60营养性缺铁性贫血评价标准Hb降低：6个月-6岁＜110g/L外周血呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积MCV＜80fl平均红细胞血红蛋白含量MCH＜27pg 平均红细胞蛋白溶液MCHC＜310g/L 贫血程度判断：轻度90-109中度60-89重度小于60营养性缺铁性贫血评价标准Hb降低：6个月-6岁＜110g/L外周血呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积MCV＜80fl平均红细胞血红蛋白含量MCH＜27pg 平均红细胞蛋白溶液MCHC＜310g/L 贫血程度判断：轻度90-109中度60-89重度小于60营养性缺铁性贫血评价标准Hb降低：6个月-6岁＜110g/L外周血呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积MCV＜80fl平均红细胞血红蛋白含量MCH＜27pg 平均红细胞蛋白溶液MCHC＜310g/L 贫血程度判断：轻度90-109中度60-89重度小于60营养性缺铁性贫血评价标准Hb降低：6个月-6岁＜110g/L外周血呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积MCV＜80fl平均红细胞血红蛋白含量MCH＜27pg 平均红细胞蛋白溶液MCHC＜310g/L 贫血程度判断：轻度90-109中度60-89重度小于60。

儿童营养性疾病及常见疾病登记表实验幼儿园儿童营养性疾病登记表班级姓名疾病名称确诊日期干预与治疗转归中一班段淳耀龋齿2016年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生中一班赵振玥龋齿20１６年９月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙,保证口腔卫生中一班李锦泽龋齿２0１6年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生中一班王梓瑄龋齿２016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙,保证口腔卫生中一班张馨予龋齿2016年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生中一班赵梓涵龋齿２01６年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生1 / 5...谢阅...中一班贾佳文龋齿201６年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生中一班王梓铱涵龋齿２０16年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙,保证口腔卫生中一班郭子剑龋齿2016年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙,保证口腔卫生中一班柴春沅龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙,保证口腔卫生中一班薛涵予龋齿2０16年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生中一班许曌淳龋齿2016年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生中二班曲传凯龋齿2016年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生中二班朱冠茹龋齿201６年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生中二班单多天龋齿２０1６年9家园合作控制甜食,督促早晚刷牙,保证口腔卫生2 / 5...谢阅...月中二班王思灏龋齿２01６年９月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生备注：1、登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。

2、营养不良、贫血、单纯性肥胖儿童应填写个案管理表，并进行个案管理。

实验幼儿园儿童营养性疾病登记表班级姓名疾病名称确诊日期干预与治疗转归大四班龚俊鑫龋齿２０１６年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生大四班孙培露龋齿201６年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙,保证口腔卫生大四班明子琪龋齿201６年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生3 / 5...谢阅...大五班刘雅涵龋齿2０1６年９月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生大五班邵婉晴龋齿２0１６年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生大五班魏绍龑龋齿２016年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生大五班董子豪龋齿2016年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生大五班杨晨萱龋齿２0１6年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙,保证口腔卫生大五班乔紫涵龋齿２0１6年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生大三班菲尔达龋齿2０1６年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙,保证口腔卫生大三班徐隆岩龋齿2016年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙,保证口腔卫生大三刘岑龋齿2016年家园合作控制甜食，督促早晚刷4 / 5...谢阅...班9月牙,保证口腔卫生大三班左昀瞳龋齿2016年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙,保证口腔卫生大三班马睿霖龋齿２01６年9月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙，保证口腔卫生大三班陈浩然龋齿2０16年9月家园合作控制甜食,督促早晚刷牙，保证口腔卫生大三班朱奕泽龋齿2０1６年９月家园合作控制甜食，督促早晚刷牙,保证口腔卫生备注：3、登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。