血液透析室医院感染考核标准.docx

血液透析室医院感染质量控制考核评分标准
项目
考核标准及内容
分值ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
扣分标准
扣分理由
一、组织管理与制度建设（20）
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立医院感染管理小组，主任任组
长，护士长为副组长，分工明确，职责清楚，认真履职。
4
未建立不得分，不合要求一项扣1分
2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续
总分：检查者：检查时间：
1、科室应有手卫生用品，手卫生设施设备符合规范，洗手流程图上墙。
6
一项不合要求扣2分
2、随机抽查一名工作人员洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。速干手消领用量满足需要。
6
一人不合格扣2分，执行不规范一项扣1分
五、病人管理（5）
1、新入和转入的血液透析患者应进行丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒病原学指标的检测，每半年须复检。按规定及时上报新发的传染病人信息。
4
执行缺陷扣1分
2、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝、丙肝等患者作明确标识。
3
执行缺陷扣1分
六、医疗废物及污水的处理（5）
1、废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。资料保存三年。
5
一项不符扣1分
2、所有医疗废水均应排入医院污水处理系统。
2
不符合扣2分
改进措施及效果评价，记录完整。
4
未制定、未开展不得分，不合要求一项扣1分
3、严格执行血液透析相关规范、标准，认真落实院感核心制度，制定并完善本
科室院感相关制度、操作规程及操作流程，并有效执行。
4
制度不完善一项扣0.5分，未落实一项扣1分

七、感染病例管理（4分）
1.医院感染病例及时登记，定期对本科室的感染病例进行分析。
2
查看登记情况
登记少一例扣1分，无分析不得分
2.散发医院感染病例24小时内网报院感科。
2
查看上报情况
迟报一例扣1分，漏报一例不得分
八、医院感染暴发管理（4分）
1.有医院感染暴发应急预案，定期演练。
2
查阅资料
无预案不得分，未定期演练扣1分
9.患者传染病标志物转阳时，立即查找原因；对密切接触者进行相关检测。
4
查阅资料
一项做不到扣2分
现场检查
发现一件重复使用不得分
3.自体动静脉内瘘成形术应在达到手术标准的区域内进行。
4
现场查看
做不到不得分
4.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用。
4
现场看
做不到不得分
5.隔离透析治疗区（间）透析机、治疗车、物品不同传染病人专用，标识清楚；护理人员相对固定；护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝抗原阴性的患者。
提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
5
查阅资料
未参会不得分，会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进
（5分）
科室质量管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
5
查阅资料
未开展自查不得分，缺一项扣1分
三、手卫生管理（7分）
1.手消毒装置每床1套。有手卫生的宣教、图示。
6
现场查看，
查看护士
排班表
做不到专用不得分；标识不清楚扣2分；护理人员未相对固定扣2分
6.A、B液配制桶清洁、消毒符合要求。

透析室医院感染管理考核标准项目质量标准扣分细则扣分原因感染管理55分工作人员进入透析室更换鞋、衣、裤，戴口罩，衣帽整齐1分/项按标准预防的原则进行个人防护1分/项严格执行各项无菌技术操作规程1分/项患者穿刺部位的皮肤严格消毒，注意保护1分/项上下机时应洗手，戴一次性无菌手套1分/项限制探陪，治疗和护理操作时禁止家属入内1分/项治疗室、透析室整洁通风，地面、桌面、床栏、透析机每班消毒1分/项透析室每班间清场，循环风消毒，床单、被套一人一换1分/项治疗室、水处理、配液室、复用间每日消毒两1分/项次并记录空气、物体表面和医务人员手培养定期监测1分/项透析用水、透析液细菌培养、溶质检测每月一1分/项次有记录内毒素检测每三月一次，水质检测每年一次，1分/项有记录监测不合格有处理记录1分/项透析液专人配制，配制桶定期消毒并记录，水1分/项处理定期消毒并记录血压计、听诊器、体温计等诊疗器具定时消毒1分/项无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物1分/项品均在有效期内消毒液、紫外线灯管定期进行监测并记录1分/项一次性物品处理符合要求1分/项医疗废物和生活垃圾不得混放，医疗废物按要1分/项求进行处置并记录复用按《血液透析器复用操作规范》执行3分/项管理40分血液透析器复用只用于同一病人，复用标识清1分/项楚、项目齐全、记录完整严格执行一次性医疗用品使用管理规定，透析2分/项管路一次性使用乙肝、丙肝病人禁忌复用。

定期检查乙肝、丙3分/项肝、HIV、梅毒等标志物清洗复用透析器时戴围裙、袖套、手套、面罩1分/项复用透析器应注满消毒液，血液透析器的血液出入口和透析器出入口均应消毒，然后盖上新1分/项的或已消毒的盖清洗后的复用透析器应储存在清洁、干燥的储1分/项存间、标识清楚复用透析器常用消毒剂三证齐全，符合要求3分/项复用透析器应测试消毒液有效浓度，上机前测1分/项试消毒液残余量并记录复用前应告知患者,并签署知情同意书2分/项。

血液透析室院感质控考核评分标准（总分100 分） 科室检查者 检查日期 分数 序号 项目 标准要求 扣分标准 扣分 血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院管理办 1法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关要 求 2清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并 有记录 3患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换 感 4染 控 每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表 面进行擦拭消毒并有记录 5透析管路预冲后 4 小时内使用，否则要重新冲洗 制 一项不符合要求 6管 理 严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、 透析器等）的规章制度 扣 1 分 7 严格落实手卫生规范8工作人员定期体检；操作时严格消毒隔离，加强个人 防护，必要时注射疫苗9 医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求 10 各种消毒液有标识记录完整无过期11 定期召开院感质控会议并有记录物体表面、空气、医务人员手定期监测并有记录 12 各13 透析液和透析用水质量定期监测并有记录 项14 每半年进行紫外线灯监测并有记录 监透析患者定期进行传染病病原微生物监测并有记录 测 15缺一项扣 2 分 16设备 要求 为每一台透析机建立档案 定时登记记录 无档案扣 1 分 17透析 机管 每次透析治疗结束后，常规行机器脱钙、热消毒并有 记录 一处不合要求扣 1 18 理水处理设备及水路循环管路定期化学消毒并有记录 分 19着 工作人员从专门的通道进入血液净化室， 按要求更衣、 换鞋。

20 装防进入工作区，应先洗手，按要求穿戴个人防护设备， 如手套、口罩、工作服等。

一处不合要求扣 1 分 21医务人员操作中应严格遵循要求穿戴个人防护装置 护22 处理医疗污物后医疗废物时要戴手套，处理后要洗手1。

4.有药敏结果时，按照药敏结果选用抗菌药物。
3分
五、医务人员手卫生（10 分） 1.落实手卫生规范，保持手部清洁、指甲短、不涂指甲 2 分 油，不戴戒子。
2.手卫生设施完好，配备足够的手消毒剂。 2分 3.掌握“两前三后”手卫生指征，并在工作中落实。 3分 4.每月完成手卫生依从性正确率监测 3分 六、医院感染控制制度的落实（40 分） 1．医务人员穿戴整洁、定期更换工作服，不戴耳坠， 2 分 不穿拖鞋，不穿工作服就餐、入厕。 2.进入血透室应更衣、 换鞋， 进行各项操作时应戴帽子、 2 分 口罩。 3.接触粘膜的医疗用品每次用后及时消毒，接触皮肤的 2 分 医疗用品应经常进行消毒。 4.各种引流管、引流瓶、导管、吸引管、体温表做 2分 到一人一支一管一用一消毒， 所用消毒方式、 方法符合要求， 无菌物品一人一用一灭菌。 5.连续使用的湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等必须每日 2 分 消毒，用毕终末消毒，干燥存放，湿化水应用无菌水。 6.碘伏、酒精等消毒液密闭保存。 2分 7.医疗区环境清洁、整齐，无菌区、清洁区、半污染区、 2 分 污染区划分清楚。 8.操作台、治疗车每日使用前必须清洁，使用后做好清 2 分 洁、消毒后才可进入治疗室，治疗车上物品排放有序，上层 为清洁区、下层为污染区，配有快速手消毒剂。 9.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面 2分 湿式打扫，遇污染时根据情况选用合适方式消毒。 10.定时更换床单、被套、枕套等物品，床垫、枕心、 2 分 棉褥定时消毒，遇污染时及时更换，禁止在走廊清点更换下 来的物品。
1.不使用包装破损、失效、霉变和标识不清的一次性医 疗用品。 2.所使用的一次性医疗用品不得自行外购，必须从供 应室领取，医院另有规定的除外。 3.使用后的一次性医疗用品必须按规定及时处理，不 得流失。 4.使用时发生热源反应、感染或其他异常情况时，及时 留样送检，详细记录，报告院感科、药剂科。 5.医疗废物与病人的生活分开收集处理，医疗废物 不得丢入病区垃圾箱内。 6.医疗废物分类收集，感染性废物置双层塑料袋内密 闭，袋外有明显标识。 7.锐器使用后放入防渗漏、耐刺容器内。 四、抗菌药物的合理应用。 （10 分） 1.科室内有抗菌药物合理应用的管理制度。 2.抗菌药物的应用率应控制在 50%以内。 3.遵循合理应用抗菌药物的原则。

10
九
透析病人每日监测体温，对透析中出现发热反应的病人要找原因，送血培养并做相关检查
5
十
药物包括肝素。促红细胞生成素等应现用现配
5
十一
每日紫外线照射有累计、擦拭记录。紫外线灯管每半年监测一次有合格记录
5
十二
清洁区（透析治疗间、治疗室）每月有空气培养。物体表面、医务人员的手有卫生学监测，每月有记录
5
十三
使用中的消毒液浓度符合规定标准。无过期物品，（一次性物品、无菌物品、消毒剂）
5
十四
拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分开）
10
合计
100
备注
血液净化室医院感染管理考核标准
项目
标准分
扣分
得分
一
布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化区。治疗室、水处理、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置
10
二
科室要建立健全合理的消毒隔离制度
5
三
对透析机定期消毒，透析器。透析管路一次性使用。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录
10
四
使用的一次性物品、浓缩液必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证及临床使用许可证
5
五
医务人员定期体检，注意无菌操作与个人防护。工作人员上岗应更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩、严格洗手
10
六
病人在进入血液净化前需进行肝功能检查包括乙肝、丙肝等病毒感染的检查，并定期复查
5
七
传染病患者血液净化在隔离净化区内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施
10
八
每月对透析液进行检测，入口液细菌菌落数必须≦200cfu/ml,出口液细菌菌落数必须≦2000cfu/ml，不得检出致病菌

血液透析室院感标准血液透析室是为患有肾功能衰竭的患者提供透析治疗的专业医疗机构。

由于透析患者免疫力较低，血液透析室的院感标准非常重要，以确保患者的安全和健康。

下面是血液透析室院感标准的详细描述。

1. 空气质量控制：- 血液透析室应有良好的通风系统，确保室内空气流通，避免细菌和病毒的滋生和传播。

- 室内空气中的细菌和病毒浓度应控制在合理范围内，不得超过卫生标准规定的限值。

2. 消毒措施：- 血液透析室应定期进行彻底的清洁和消毒，包括地面、墙壁、工作台、设备等。

- 使用消毒剂时，应按照规定的浓度和时间进行操作，确保消毒效果。

- 定期检测消毒剂的浓度，确保其有效性。

3. 废物管理：- 废物应按照规定的分类进行妥善处理，避免交叉感染的发生。

- 废物容器应密闭，定期清空和消毒。

4. 患者隔离：- 对于有传染性疾病的患者，应采取隔离措施，避免感染其他患者和医护人员。

- 隔离室应具备独立的通风系统和设备，确保隔离效果。

5. 医护人员卫生：- 医护人员应定期进行健康检查，确保身体健康，避免传染疾病。

- 医护人员应按照规定的操作流程进行手卫生，包括洗手和使用消毒剂等。

- 医护人员应佩戴适当的个人防护装备，如口罩、手套等。

6. 设备维护：- 血液透析设备应定期进行维护和保养，确保其正常运行和安全性。

- 设备维护记录应详细记录，包括维护时间、维护内容和维护人员等。

7. 患者教育：- 对于血液透析患者，应进行相关的健康教育，包括手卫生、饮食控制、药物使用等。

- 患者应定期接受感染控制知识的培训，提高自我防护意识。

8. 感染监测：- 对于血液透析室内的感染事件，应及时进行监测和报告，以便采取相应的控制措施。

- 感染监测数据应定期统计和分析，发现问题及时纠正。

9. 宣传教育：- 血液透析室应定期进行院感宣传教育活动，提高医护人员和患者的院感意识。

- 宣传教育内容应包括院感知识、操作规范、个人防护等。

10. 审核评估：- 血液透析室应定期进行院感审核评估，包括设备、操作规范、消毒措施等方面。

血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患有肾功能衰竭的患者提供血液透析治疗的专门场所。

院感质控评价标准的制定旨在确保血透室的运营和管理符合相关的卫生标准，有效预防和控制院内感染的发生，保障患者的安全和健康。

二、1. 血透室环境1.1 空气质量：血透室内空气中的微生物菌落总数应符合卫生标准要求。

1.2 温度和湿度：血透室内的温度和湿度应保持在适宜的范围内，以确保患者的舒适度和安全性。

1.3 通风系统：血透室应配备有效的通风系统，确保空气流通，降低感染的风险。

2. 消毒和清洁2.1 血透室设备的消毒：血透室内的设备应按照像关规定进行定期的消毒，以杀灭细菌和病毒。

2.2 血透室的清洁：血透室应定期进行彻底的清洁，包括地面、墙壁、家具等，以确保无菌环境。

3. 感染控制3.1 患者感染筛查：血透室应定期对患者进行感染筛查，包括血液检测和相关的临床评估，以及时发现和处理感染风险。

3.2 感染防控培训：血透室的工作人员应接受相关的感染防控培训，包括手卫生、穿戴个人防护装备、废物处理等，以降低感染传播的风险。

3.3 感染监测和报告：血透室应建立完善的感染监测和报告制度，及时发现和报告感染事件，采取相应的措施进行处理。

4. 废物处理4.1 废物分类和封装：血透室应建立科学合理的废物分类和封装制度，确保废物的安全处理和处置。

4.2 废物储存和运输：血透室应设立专门的废物储存和运输区域，确保废物的安全储存和运输。

5. 患者安全5.1 患者隐私保护：血透室应确保患者的隐私权得到尊重和保护，包括患者病历、个人信息等的保密性。

5.2 患者护理质量：血透室的工作人员应提供高质量的护理服务，包括透析操作技术、患者安全意识教育等，确保患者的安全和健康。

三、结论血透室院感质控评价标准的制定和执行，对于确保血透室的运营和管理符合卫生标准，预防和控制院内感染的发生具有重要意义。

血透室应严格按照标准要求进行环境清洁、设备消毒、感染控制、废物处理和患者安全等方面的管理，以提供安全、高质量的血液透析治疗服务。

பைடு நூலகம்合计
100
备注
5
一项不符合扣1分
七
传染病患者血液净化在隔离净化区内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。
10
一项不符合扣2分
八
每月对透析液进行检测，入口液细菌菌落数必须≦200cfu/ml,出口液细菌菌落数必须≦2000cfu/ml，不得检出致病菌。反渗水和透析液内毒素每季度监测，不得超过2EU/ml，反渗水每年至少检测1次化学污染物浓度。
10
一项不符合扣1分
四
使用的一次性物品、浓缩液必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证及临床使用许可证
5
一项不符合扣1分
五
医务人员定期体检，严格无菌操作，做好手卫生及个人防护。工作人员上岗应更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩、严格洗手。
10
一项不符合扣1分
六
病人在进入血液净化前需进行肝功能检查包括乙肝、丙肝等病毒感染的检查，每半年复查1次。
血液净化室医院感染管理考核标准
项目
标准分
扣分
得分
一
布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化区。治疗室、水处理、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置
10
一项不符合扣一分
二
科室有健全合理的消毒隔离制度
5
缺一项扣1分
三
对透析机定期消毒，有记录。透析管路一次性使用。定期对反渗机和供水管路进行消毒，有记录
10
一项不符合扣1分
九
透析病人每日监测体温，对透析中出现发热反应的病人要找原因，送血培养并做相关检查
5
一项不符合扣1分
十
药物包括肝素、促红细胞生成素等应现用现配
5
不符合扣5分

血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患有肾脏疾病的患者提供血液透析治疗的专门场所。

由于血液透析患者的免疫力较弱，血透室的院感质量控制至关重要。

本文将详细介绍血透室院感质控评价标准，以确保血透室的安全和卫生。

二、血透室院感质控评价标准内容1. 空气质量血透室的空气质量是院感质量控制的重要指标之一。

应定期检测血透室内空气中的细菌和真菌等微生物的浓度，并确保其在合理范围内。

空气质量监测结果应记录并及时采取相应的控制措施。

2. 洁净度血透室的洁净度是院感质量控制的关键因素之一。

应定期对血透室进行彻底清洁，并确保各个区域的洁净度符合相关标准。

特殊是对于血透机、透析椅、床单、被褥等器械和物品，应进行定期的清洁和消毒。

3. 消毒措施血透室的消毒措施是院感质量控制的重要环节之一。

应建立完善的消毒制度和操作规范，确保血透室内各个区域的消毒工作得到有效执行。

对于血透机、透析椅、透析器等器械，应按照像关要求进行消毒，并记录消毒操作的时间和人员。

4. 废物处理血透室的废物处理是院感质量控制的重要环节之一。

应建立规范的废物分类和处理制度，确保废物的正确处理和处置。

对于感染性废物，应按照像关要求进行专门处理，确保不对环境和人员造成污染和伤害。

5. 人员培训血透室的人员培训是院感质量控制的关键环节之一。

应对血透室的医护人员进行规范的培训，包括院感知识、操作规范、消毒要求等方面的培训。

培训内容应定期更新，并记录培训的时间、内容和参预人员。

6. 感染监测血透室的感染监测是院感质量控制的重要手段之一。

应建立完善的感染监测系统，对血透室内的感染情况进行定期监测和分析。

监测内容包括院内感染发生率、感染病原体种类、感染部位等。

监测结果应及时报告，并采取相应的控制措施。

7. 环境卫生血透室的环境卫生是院感质量控制的基础要求之一。

应定期对血透室进行环境卫生检查，包括地面、墙壁、天花板、门窗等方面的检查。

对于发现的问题，应及时整改，并记录整改的时间和内容。

血透室院感质控评价标准一、引言血液透析是一种重要的治疗方式，用于肾功能衰竭患者的血液净化。

然而，血透室作为提供血透治疗的场所，也存在着院内感染的风险。

因此，建立一套科学合理的血透室院感质控评价标准，对于保障患者的安全和提高血透室的质量水平具有重要意义。

二、血透室院感质控评价标准的制定依据1.相关法律法规根据国家卫生健康委员会相关法律法规的要求，制定血透室院感质控评价标准，以确保血透室的安全运行和患者的安全。

2.国内外相关标准参考国内外相关标准，如《医院感染质量控制规范》、《医院感染控制指南》等，结合血透室的特点和实际情况，制定适合于血透室的院感质控评价标准。

3.专家意见邀请相关领域的专家，包括感染科专家、血液透析专家等，参预血透室院感质控评价标准的制定，充分发挥专家的专业知识和经验。

三、血透室院感质控评价标准的内容1.环境卫生（1）血透室内地面、墙壁、天花板等表面的清洁情况。

（2）血透室内空气质量的监测，包括温度、湿度、气味等。

（3）血透室内噪音和光照的操纵情况。

（4）血透室内废弃物的处理情况。

2.医疗设备（1）血透机、透析器、管路等医疗设备的清洁和消毒情况。

（2）医疗设备的维护和保养情况。

（3）医疗设备的运行稳定性和安全性。

3.医务人员（1）医务人员的手卫生和穿戴情况。

（2）医务人员的感染控制知识和操作规范的掌握情况。

（3）医务人员的职业暴露和感染报告情况。

4.患者管理（1）患者的入院筛查和感染风险评估情况。

（2）患者的血透操作规范和个人卫生情况。

（3）患者的合理用药和感染预防措施。

5.院内感染监测（1）血透室院内感染的监测指标和监测方法。

（2）院内感染的报告和统计情况。

（3）院内感染的病原微生物分布和耐药情况。

6.院内感染事件处理（1）院内感染事件的报告和处理流程。

（2）院内感染事件的调查和分析情况。

（3）院内感染事件的预防和控制措施。

四、血透室院感质控评价标准的实施1.制定详细的评价指标和评分标准，确保评价结果客观准确。

血液透析室医院感染管理质量控制指标
一、医院感染发生率≤8%。

二、医院感染漏报率≤10%。

三、医疗器械消毒灭菌合格率100%。

四、医院感染散发病例报告时间≤24h。

五、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤2h。

六、医疗废物处置合格率100%。

七、血液透析室空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2；卫生手消毒医务人员手≤10cfu/cm2；洗手正确率≥95%，手卫生依从率≥95%。

八、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中的皮肤粘膜消毒剂细菌菌落数总数≤10cfu/ml，其它消毒液染菌量：≤100cfu/ml。

九、透析用水中的细菌总数不超过100cfu/m1，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上，干预最大允许水平为50%；每季度检查透析用水中的内毒素1次，内毒素含量应不超过0.25EU/m1，建立干预水平，通常是最大允许水平50%。

十、其他各项监测指标均应达到国家相关规范要求，如有超标或不合格立即查找、分析原因，进行整改，直至监测合格。

血液透析室院感标准血液透析室院感标准是为了确保血液透析室的卫生与安全，预防和控制院内感染而制定的一系列规范。

本文将详细介绍血液透析室院感标准的内容和要求。

一、血液透析室的环境要求1. 温度和湿度控制：血液透析室应保持适宜的温度和湿度，温度控制在22-26摄氏度之间，湿度控制在40%-60%之间，以提供舒适的环境条件。

2. 通风要求：血液透析室应具备良好的通风系统，确保空气流通，减少污染物的积聚。

3. 光照要求：血液透析室应具备良好的自然光照或者人工照明，确保光线充足，以提高工作效率和患者的舒适感。

二、血液透析室的设施要求1. 透析椅和床位：透析椅和床位应具备舒适性和可调节性，以满足不同患者的需求。

2. 透析机和设备：透析机和设备应定期进行维护和保养，确保其正常运行和安全使用。

3. 水处理系统：血液透析室应配备高质量的水处理系统，确保透析水的纯净度和安全性。

4. 废物处理：血液透析室应设有专门的废物处理设施，包括生物医疗废物、化学品废物和一次性用品的分类和处理。

三、血液透析室的感染控制要求1. 洗手和消毒：血液透析室应设有洗手池和消毒设备，并要求医护人员在进入和离开透析室时进行洗手和消毒，以减少交叉感染的风险。

2. 个人防护装备：医护人员在进行透析操作时应佩戴适当的个人防护装备，如手套、口罩和护目镜，以防止血液和体液的直接接触。

3. 患者管理：血液透析室应建立完善的患者管理制度，包括患者的筛查、登记和隔离措施，以防止感染的传播。

4. 清洁和消毒：血液透析室的表面、设备和器械应定期进行清洁和消毒，以杀灭病原体和减少感染的风险。

四、血液透析室的质量管理要求1. 培训和教育：血液透析室的医护人员应接受相关的培训和教育，了解院感标准和操作规程，提高工作技能和质量意识。

2. 感染监测：血液透析室应建立感染监测系统，定期对透析室内的感染情况进行监测和分析，及时采取措施预防和控制感染的发生。

3. 文档管理：血液透析室应建立完善的文档管理制度，包括透析记录、感染监测报告和设备维护记录等，以便追溯和评估工作质量和安全性。

血液透析室医院感染考核标准 项目 考核标准及内容 分值 考评方法 扣分标准 扣分原因 得分

一、 组织

管理 10分

科室医院感染管理组织健全，感染管理小组每月召开一次感染管理会议，并有感控小组活动记录，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上月的改进措施进行的评价和分析。 4 查看 资料 查看会议记录无记录不得分，内容不全缺一项扣一分。 科室感染管理小组每月对全科工作人员进行感染控制及法律法规培训，培训内容为院科两级院感制度及相关知识、《医疗机构血液透析管理规范》、医疗机构血液透析室基本标准》《血液净化标准操作规程2010》等。有培训课件、签到，每季度有相关内容的试卷、成绩单。 4 查看培训记录及现场抽考 查看培训记录，未培训不得分。根据培训内容抽考医生、护士各一名，回答不上每人扣1分。

规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施和一次性用品的管理制度、医务人员职业安全管理制度；血透室医院感染管理标准操作规程等。 2 查看资料及现场查看制度落实情况 制度不全扣一分，现场提问回答不上每人扣一分。

二、 环境要求管理 6分 1、分为辅助区和工作区，辅助区包括工作人员更衣室和办公室；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、贮存室、污物处理区、隔离透析间或隔离透析区。每个血透单元不少于3.2平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5倍。 2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环

6 现场查看 一项不合格扣一分 境的要求(空气、卫生手消毒、物表等监测评判标准均按Ⅲ类环境) 3、隔离透析间的设备物品如病历、血压计、治疗车等应有标识。

三、 病人 管理 5分 1、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。 4、严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。 5、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。长期透析患者乙肝、丙肝每半年复查1次，保留原始记录。梅毒、艾滋病每年复查1次。 6、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。（HIV阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析） 7、HIV阳性患者建议到指定的医院。 5 现场查看并查记录 每处不合格扣一分

项目考核标准及内容 分值 考评方法 扣分标准 组织管理 （20分）

科里医院感染管理小组每月召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上月的改进措施进行的评价和分析。 5 查看 资料 查看会议记录，未开会不得分，内容不全缺一项扣1分。

科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训，培训内容为感染管理控制科近年下发的培训资料、《医疗机构血液透析管理规范》、医疗机构血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程2010》等，有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 10 查看培训记录及现场抽考 查看培训记录，未培训不得分。根据培训抽考医生、护士各1名，回答不全每人扣1分。

规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施和一次性用品的管理制度、医务人员职业安全管理制度；血透室医院感染管理标准操作规程等。 5 查看资料及现场查看制度落实情况 制度不全扣1分，现场提问回答不上每人扣1分，可得负分。

环境要求及管理 10分 1、分为辅助区和工作区，辅助区包括工作人员更衣室和办公室；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、贮存室、污物处理区、隔离透析间或隔离透析区。每个血透单元不少于平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的倍。 2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求 10 现场查看 一项不合格扣2分，扣完为止.

病人管理 1、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊10 现场查看一项不合格扣2分，扣完为止，可得负 10分 器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。 2、急诊病人专机透析。 3、严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。 4、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。 5、对透析中出现发热反应的病人，必要时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。（HIV阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析） 并查记录 分。 工作人员管理5分 1、工作人员定期体检，接种乙肝疫苗。 2、进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。 5 现场查看 一人不合格扣2分，可得负分

血透室院感质量考核标准
时间：年月
项目
评价标准及内容
分值
扣分原因
组织管理
15分
1.医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
2.科室医院感染管理制度健全并不断完善。
3.建立完善的科室院感管理文档，各种运行资料按时完成，各项监测资料齐全，及时上报相关资料。
4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
4.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，于第3、6月再次复查相关指标。
（2）维持血液透析病人每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，有特殊情况应重复检测。
5.急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析。
6.每次透析结束后，严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。
3.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素<2EU/ml。每台透析机每年至少监测1次。
4.感染病例监测：医院感染病例24小时内报院感科，暴发病例及时报告；院感病例漏报率≤10%
5..每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。
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医疗废物管理
7.两班之间常规开窗通风，每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，污染时使用消毒液擦拭。
8.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
8.根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒。
9.血液透析器不复用，一次性透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4小时内使用。
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