手术室各种记录单书写规范

手术护理记录书写规范
（一）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

（二）患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。

（三）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。

同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。

（四）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。

核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。

（五）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。

（六）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。

由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。

（七）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

（八）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。

（九）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班，请在相应的栏目内划横线，以示不用交接班的情况。

附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单姓名性别科室床号住院号年龄岁血型手术间手术前诊断术前皮肤情况：手术名称：出手术室时间：术后送回: □病房□ ICU □PACU洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士: 接替巡回护士: 接替时间：关腹□是□否手术准备体位：消毒液：□3%碘酊□75％酒精□0。

5%碘伏□其他：局麻用药:□％利多卡因ml □%奴夫卡因ml □％其他ml □无菌包检测合格术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况下列物品位置图：压手、腿带=手支架→负极板□止血带+输液部位△引流管○止血带压力: 毫米汞柱充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿□使用电刀术毕皮肤情况:送细菌培养：个数送冰冻切片: 个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包器械名称打包术前清点关前关后器械名称打包术前清点关前关后敷料名称打包术前清点关前关后直血管钳胆道钳盐水垫弯血管钳12 直角钳纱布文式钳 2 胆道探子带子皮肤钳 6 取石钳花生米阑尾钳 1 胃钳脑棉针持 3 肠钳缝针剪刀 3 可可钳刀片巾钳 6 压肠板电刀头刀柄 3 荷包钳带线针镊子 4 S拉钩甲状腺拉钩 2 三叶拉钩腹腔拉钩 2环钳 3宫颈钳体外、脑外、骨科特殊器械：器械名称打术前关关器械名称打术前关关器械名称打术前关关手术护理记录(器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确,包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。

2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整,禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向.若术前有压疮,应仔细填写压疮部位、大小。

手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。

2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。

3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。

4．日期书写要求：如：2023年7月8日。

5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。

6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。

7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。

手术清点记录单手术清点记录单是手术室中非常重要的一项工作，它记录了手术过程中使用的各种手术器械、药品、敷料等物品的清点情况，确保手术过程的安全与顺利进行。

手术清点记录单的填写通常是由手术室的护士负责完成的。

在手术开始前，护士会根据手术计划准备所需的器械和物品，并在清点记录单上逐一勾选确认。

这样一来，手术团队就可以清楚地知道手术所需物品的准确数量和种类，以便在手术过程中随时调取使用。

手术清点记录单的内容丰富多样，一般包括以下几个方面的信息：1. 手术器械清点：手术器械是手术过程中必不可少的工具，如手术刀、镊子、剪刀等。

在手术开始前，护士会根据手术清点记录单上的清单逐一检查器械的完整性和数量，确保手术过程中不会出现缺失或错误使用的情况。

2. 药品清点：手术过程中需要使用各种药品，如镇痛药、抗生素等。

护士会根据手术清点记录单上的清单核对药品的名称、规格和数量，并在使用前将药品交给医生进行确认。

这样可以避免因药品错误使用或缺失而导致手术风险的增加。

3. 敷料清点：手术后的伤口需要进行敷料处理，因此手术清点记录单上也会包括敷料的种类和数量。

护士会在手术开始前将敷料准备好，并在清点记录单上进行勾选确认，确保在手术过程中能够及时使用正确的敷料进行伤口处理。

4. 特殊物品清点：有些手术可能需要使用一些特殊的物品，如植入物、导管等。

这些物品通常需要提前准备，并在手术清点记录单上进行清点和确认，以确保在手术过程中能够正确使用。

手术清点记录单的填写应该规范整洁，以便于后续的查阅和使用。

一般而言，手术清点记录单应包括以下几个要素：1. 日期和手术室信息：记录手术清点的日期和手术室的名称或编号，以便于对手术记录进行追溯和整理。

2. 手术信息：包括手术的名称、手术室编号、手术医生和麻醉医生等相关信息，以便于对手术过程进行准确的记录和分析。

3. 物品清点列表：将手术所需的器械、药品、敷料等物品按照类别进行明细列出，并在每个物品前留有空白的勾选框，供护士在清点时进行勾选确认。

四
手术护理记录单的使用
书写规范 由巡回护士用蓝黑笔填写，字迹工整、 清晰，无漏项 ,运用医学术语和中医术 语认真填写,不允许采用缩写和简写。 （出现错字时用双斜线划在错字上,不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者除去 原来的字迹）
一般资料项目
姓名 科别 性别 房床号 年龄 岁 住院病历号
手术日期 术前诊断
二、手术护理记录单的设计原则
内容齐全、 1 内容齐全、细化
按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14 23条第14点 按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14点, 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病 历号(或病案号) 手术日期、手术名称、 历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点核对、 所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术 器械护士签名等。 器械护士签名等。 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、术后 患者情况、手术物品清点单等内容。 患者情况、手术物品清点单等内容。
3 结 合 实 际
术前访视内容。（单列、护理记录） 除《条例》要求的内容外,可以根据 实际情况增加内容,如在清点数的内 容中列入专科器械；眼科、显微外科 的精细器械;骨科器械各个轴节的镙 钉、镙帽是否齐全、完整等。
4 、避 免 重 复
手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 与病历的其它部分共同构成一个整体。 与病历的其它部分共同构成一个整体。按照分工 负责的原则,手术护理记录单能够记录和反映手术 负责的原则, 中护理的全过程。因此, 中护理的全过程。因此, 避免重复病历其它部分 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。

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4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单
手术护理记录单
手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术
中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内
容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、
手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各
种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器
械护士签名等。

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3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。
护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签
名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
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手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施 前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/ 巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进 行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开
始实施消毒、麻醉和手术。

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手术室各种记录单书写规范
卞洁洁

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1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文 书

手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。

手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。

2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。

3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。

四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。

2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。

3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。

五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。

2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。

4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。

六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。

2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。

4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。

5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。

七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。

2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。

八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。

2. 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷 带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送 手术间。 3. 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的 残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护 士，不得乱丢或堆在手术区。
4. 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时 报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部多 发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其 种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于 手术记录内，取出时与记录单数相符。 5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸 、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外， 防止敷料遗留体内。 6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。 7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起， 放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外 。
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况进行记录，
它包括病员入室时间，出室时间，具体落实到分钟数，生命体征 的记录，输液情况，皮肤情况，电刀使用情况，止血带的使用及
标本的留取，引流袋的使用，准确记录出入量，术中病员肢体的
摆放，肢端末梢循环的观察，病员术后皮肤情况。

手术清点制度
1. 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到 定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷 料等物品数目，唱点2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本 上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深 部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术 前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。
3. 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师 和麻醉医师报告。

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手术风险评估表
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4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
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手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
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手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
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3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
3
1.书写的基本原则

XX省日间手术病历书写规范第一条日间手术是指患者按照诊疗计划在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

本规范适用于日间手术住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。

第二条日间手术病历的书写要求参照国家卫生健康委《病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。

内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见附表1）。

第三条日间手术病历入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等，应填写《入院/术前评估记录单》（见附表2）；医疗机构也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。

第四条日间手术出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等，填写日间手术患者《出院评估记录单》（见附表3）。

出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。

出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。

出院医嘱应以书面形式交患方。

第五条日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由由经治医师书写，主管医师审核签字。

第六条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在《入院告知书》或其他相关诊疗知情同意书中予以说明，内容包括：患者经入院前评估，符合日间手术收住标准；日间手术住院时限；可能的延期出院或转专科治疗风险；出院后可能再次入院治疗的风险；出院后随访有关事项。

第七条患者因达不到出院标准无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。

第八条患者延期住院（48小时内）仍达不到出院标准或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：（1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或转普通住院相关记录。

5．敷料数目及器械数目
按表格逐项填写，及时、准确、无误：前后数目相符，不漏项，不留空格
6．签名
签名规范、清楚。带教签名格式：带教老师∕学生；交接班接班者签名格式：张三（16:00）李四。不留空格
7．冰冻标本
若送检，记录单上用“√”有和已送，并在旁注明标本个数，在“——”上写标本名称；没有则“√”无，并在“——”上划“∕”。
三甲医院
项目
书写规范
1．记录单眉栏
逐项填写，填写需准确，不留空格。
2．手术名称
术毕和主管医生核对后准确填写。不涂改；若需改正，使用双横线及签名签时
3．器械号
根据所用器械牌填写数字；无器械牌，则写上器械名称
4．输血项目
据实逐项填写，需写明血型、血液品种和血量，未输血者用斜线划掉。例：RH(D)阳性；不留空格
8．病理标本名称及数量
用大写记录个数，并详细记录标本名称；若没有标本则记录为“无”或“零”，不留空格
9．备注栏
填写特殊情况：如病人携带假牙，现金等入手术室，现金数目用大写数字书写，交家属签字；病人术前已发生的压疮或过敏等情况，需写明相关面积、位

手术室护理记录书写规范
湖北省中医院 程正平
.
手术室护理文书包括：
手 术 1、手术安全核查表 室 护 2、手术护理记录单 理 文 书
.
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮 肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确 无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮 等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可 能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手 术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接 患者后，病房护士应在护. 理记录单正面左下角签名。
.
手 术 护 理 记 录
.
体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。

手术室护理抢救记录书写范文一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

最新手术记录单模板
手术记录单是记录手术过程和手术相关信息的重要文档。

本模板旨在提供一个简洁且易于填写的手术记录单范例，以便方便医务人员记录手术细节并保证信息的准确性。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号/门诊号：
- 手术日期：
- 手术室：
术前准备
- 患者准备情况：
- 是否使用麻醉：
- 麻醉方法：
- 麻醉效果：
- 手术器械准备情况：
- 手术器械清点是否正确：
- 是否使用特殊器械：
手术过程
- 手术名称：
- 手术部位：
- 手术持续时间：
- 手术团队：
- 主刀医生：
- 助手：
- 护士：
- 手术辅助技术及设备使用情况：- 手术步骤：
1.
2.
3.
术中出现情况
- 外科出血量：
- 阻滞完成情况：
- 术中特殊情况：
- 术中药物使用情况：
- 输血情况：
- 术中并发症：
手术结束
- 手术结局：
- 手术后处理：
- 麻醉效果：
- 患者转运情况：
术后随访
- 术后疼痛评分：
- 术后并发症：
- 术后处理及意见：
- 下次随访日期：
请根据实际情况填写手术记录，确保所填写的信息准确完整。

如遇紧急情况，请及时通知相关医务人员。

急诊与病房、手术室交接记录单引言概述：急诊与病房、手术室交接记录单是医疗机构中非常重要的文书之一，它记录了患者在急诊科就诊后转入病房或者手术室的相关信息，以确保患者的连续性护理和安全。

本文将详细介绍交接记录单的格式和内容，匡助医务人员正确填写交接记录单，提高医疗服务的质量和效率。

一、交接记录单的格式1.1 标题：交接记录单的标题应明确标注“急诊与病房、手术室交接记录单”，以便于识别和归档。

1.2 表格：交接记录单通常以表格形式呈现，包括患者基本信息、急诊诊断、转入科室、转入理由、重要医嘱、特殊情况等内容。

1.3 签名和日期：交接记录单应包含医务人员的签名和日期，以确保责任的明确性和时效性。

二、交接记录单的内容2.1 患者基本信息：2.1.1 姓名、性别、年龄：记录患者的基本身份信息，以便于正确识别患者身份。

2.1.2 住院号、病历号：记录患者的住院号和病历号，以便于医务人员查询患者的病历资料。

2.1.3 联系方式：记录患者的联系方式，以便于医务人员与患者或者家属进行沟通。

2.2 急诊诊断：2.2.1 主要症状：详细描述患者的主要症状，如呼吸难点、胸痛等，以便于后续科室进行进一步的诊断和治疗。

2.2.2 体征检查结果：记录患者的体征检查结果，如血压、心率等，以便于后续科室了解患者的身体状况。

2.2.3 急诊诊断：明确患者在急诊科的初步诊断结果，以便于后续科室参考和制定治疗方案。

2.3 转入科室：2.3.1 科室名称：记录患者转入的科室名称，如内科、外科等，以便于科室人员准备接诊。

2.3.2 接诊医生：记录接诊患者的医生姓名，以便于科室人员与医生进行沟通和协作。

2.3.3 转入时间：记录患者转入科室的具体时间，以便于科室人员及时安排护理和治疗。

2.4 转入理由：2.4.1 诊断变化：记录患者在急诊科期间的诊断变化情况，如病情加重、病情稳定等，以便于科室人员了解患者病情的动态变化。

2.4.2 治疗需求：记录患者在急诊科期间的治疗需求，如手术、特殊检查等，以便于科室人员及时安排相应的治疗措施。

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。