中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识PPT课件

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2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识(全文)

2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识（全文）摘要:随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(CICAO)在临床上越来越常见｡伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视｡但是,目前临床上对于CICAO尚缺乏统一的评估和治疗方案｡该专家共识对CICAO相关的最新临床研究进行总结,并结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理提出了针对性意见,以期进一步规范临床诊疗流程,提高国内神经病学医师对CICAO患者的诊治水平｡颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)占颅内缺血事件总数的10%~15%[1],是造成缺血性卒中的主要原因之一｡临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion, CICAO)[2],该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关｡对于部分症状性CICAO患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险[3]｡此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视[4]｡随着我国老年人口的不断增加及临床诊疗技术的进步,CICAO在临床上越来越常见｡但是国内外对于CICAO的评估和治疗尚缺乏统一的方案｡近年来,随着最新研究结果的报道､影像学技术的进步及介入理念的更新,CICAO患者的临床诊疗有了许多新的变化｡笔者通过复习近年来最新的文献资料,结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理方案进行归纳总结,并提出针对性意见和建议,以期进一步提高国内神经病学医师对CICAO患者的临床诊治水平｡1 方法1.1 共识范围适用人群和目标用户本共识的适用人群为临床上怀疑或确诊为CICAO的患者,目标用户为从事缺血性脑血管病基础和临床研究的医务工作者｡1.2 共识工作组共识工作组成员来自中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病学组。

外伤后颈内动脉闭塞护理业务学习PPT课件

疼痛管理： - 使用药物 - 非药物措施
护理操作
血压控制： - 药物治疗 - 血压监测
护理操作
小动脉病变的防治： - 控制血脂指标 - 生活习惯的调整
护理操作
体位护理： - 颈动脉侧位位于侧 - 床位的调整和护理技巧
护理注意事项
护理注意事项
监测指标： - 血流动态变化的监测 - 术后并发症的监测
外伤后颈内动脉闭塞护理业务学习PPT课件
目录引言适应症护理操作护理注意事项护理效果评估总结
引言
引言
什么是外伤后颈内动脉闭塞？闭塞后的护理意义和目标
引言
PPT目的和内容概述
适应症
适应症
颈内动脉闭塞的诊断标准何时考虑护理干预
适应症
护理干预的益处和风险
护理操作
护理操作
护理注意事项
安全措施： - 防止颈部受伤 - 防止血栓形成
护理注意事项
家庭护理： - 家庭护理须知 - 日常生活和饮食的注意事
项
护理效果评估
护理效果评估
护理效果的评估指标的判断标准
总结
总结
外伤后颈内动脉闭塞的护理要点回顾给用户的建议和提醒
总结
Q&A时间
谢谢您的观赏聆听

内脏动脉慢性闭塞讲课PPT课件

新型治疗手段：研究新的治疗手段，如药物治疗、基因治疗等，以拓展治疗途径。
长期预后和康复：深入了解内脏动脉慢性闭塞患者的长期预后和康复情况，以提高患者的生活质量。
07
内脏动脉慢性闭塞讲课PPT课件总结
重点回顾和总结
内脏动脉慢性闭塞的病理生理机制
临床表现和诊断方法
治疗方法和效果评估
预防和日常保健措施
专家C：对于内脏动脉慢性闭塞的预防措施仍需加强宣传和教育，提高公众的认知度和重视程度。
专家D：在治疗过程中，应注重个体化治疗，根据患者的具体情况制定合适的治疗方案。
需要进一步研究的问题和展望
早期诊断和预防措施：探索更有效的早期检测手段和预防策略，以降低内脏动脉慢性闭塞的发病率。
个体化治疗：针对不同患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果。
手术治疗
手术适应症：药物治疗无效或无法耐受药物治疗的患者
手术方式：包括血管搭桥术、内膜剥脱术等
手术效果：改善患者症状，提高生活质量
注意事项：手术风险较高，需严格掌握手
术适应症
其他治疗方法
药物治疗：使用扩张血管、抗凝、溶栓等药物进行治疗。
介入治疗：通过导管等器械对狭窄或闭塞的内脏动脉进行扩张或置入
支架。
手术治疗：对于严重的内脏动脉闭塞，可以考虑手术治疗，如搭桥手
术等。
康复治疗：包括运动康复、生活方式的调整等，有助于改善患者的症状和生活质量。
04
内脏动脉慢性闭塞的预防和保健
预防措施
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等
定期进行体检，及早发现内脏动脉慢性闭塞
病例三诊断过程：采用何种检查手段，如何确诊

颈动脉慢性完全闭塞后再通的症状(英文)-PPT精品文档

Paul HL Kao 08
Stroke. 2019;28:2084–2093
Identify the right patient to revascularize
81 ICAO patients with old ipsilateral stroke or TIA, evaluated with PET and followed for 3 years Stroke occurred in 12/39 and 3/42 (p=0.005, ageadjusted RR= 6) patients with and without stage 2 perfusion failure, ipsilateral stroke in 11/39 and 2/42 (p=0.004, age-adjusted RR= 7.3)
Endovascular Recanalization of Symptomatic Chronic Total Occlusion of Cervical Carotid Artery
Paul Hsien-Li Kao, MD
Assistant Professor National Taiwan University Medical School and Hospital
– Hypo-perfusion (hemodynamic insufficiency)
Paul HL Kao 08
Treatment options for ICAO

Medical
– The recommended treatment at present, but may be insufficient for certain patients

《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》解读

《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》解读颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）。

无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。

随着颈动脉闭塞的临床检出率增高，CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对于CICAO的统一治疗规范。

流行病学CICAO可以无症状，真实的流行病学特征不清楚。

社区调查（美国白人）症状性ICAO发病率约6/10万，因此推算美国每年可能有15000~20000例因ICAO引起的缺血性事件发生。

一项基于医院的研究，9%的TIA或缺血性卒中患者存在颈动脉闭塞；医院调查（英国）：脑卒中患者中ICAO占13.2%（50/380）；另外一项旨在研究与脑血管症状的关联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO；一项研究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者，基于DSA检查：颈动脉闭塞占2.9%（41/1433），其中无症状者1.6%。

病因主要病因：动脉粥样硬化，占70%，常见于老年人和男性。

其他病因：其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。

发病机制与临床表现1、发病机制栓塞：颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3；低灌注：脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。

2、临床表现代偿充分可以完全无症状；代偿不足可引起卒中或TIA；肢体抖动型TIA、单眼视力障碍是少见且特征的症状；非特异表现有：头痛、头晕、晕厥、认知障碍。

外伤后颈内动脉闭塞讲课PPT课件

外伤后颈内动脉闭塞的预防
04
预防措施
定期进行体检，及早发现潜在的血管病变。
保持健康的生活方式，如戒烟、限酒、控
制体重等。
积极治疗高血压、糖尿病等慢性疾病，控制好血压和血
糖水平。
避免长时间保持同一姿势，如外伤定期进行颈部血管检查控制高血压、糖尿病等基础疾病戒烟限酒，保持健康的生活方式
外伤后颈内动脉闭塞的病因
外伤：颈部外伤可能导致颈内动脉血管壁损伤或痉挛动脉粥样硬化：颈内动脉血管壁的粥样硬化斑块可能导致血管狭窄或闭塞医源性损伤：手术或介入治疗过程中可能损伤颈内动脉血管壁感染：颈部感染可能累及颈内动脉，导致血管壁炎症和闭塞
外伤后颈内动脉闭塞的症状
头痛：由于颅内缺血，患者会出现头痛症
外伤后颈内动脉闭塞的并发症
05
脑梗塞
定义：脑梗塞是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。病因：颈内动脉闭塞导致大脑缺血，进而引发脑梗塞。
症状：偏瘫、失语、感觉障碍、共济失调等。
治疗：药物治疗、手术治疗和康复治疗等。
脑出血
定义：脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血病因：高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等症状：头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等治疗：降低颅内压、控制血压、止血等
造影等
诊断标准：根据患者外伤史、临床表现及影像学检查结果进行综合判断
诊断注意事项：需排除其他可能导致颈内动脉闭塞的疾病，如动脉粥样硬化、高血压等
诊断价值：明确诊断后有助于制定治疗方案和评估预后
外伤后颈内动脉闭塞的治疗
03
药物治疗
药物治疗是外伤后颈内动脉闭塞的重要治疗手段之一。药物治疗的目的是降低血压、缓解痉挛、减轻疼痛等症状。常用的药物治疗包括抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物等。药物治疗需要遵循医生的指导，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。

慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识.ppt

代偿评估
? 目前用于脑组织灌注评估的主要检查手段有正电子发射型计算机断层显像（ PET）、氙增强型计算机断层扫描（XeCT ）、CT灌注成像（ CTP）及MR灌注成像。
? PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（ CBF）、脑血容量（ CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（OEF ）等，通过测定脑的 OEF来判断代偿情况， OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。
影像学检查
? 血管检查主要有数字减影血管造影（ DSA）、CT血管造影（CTA）、超声、磁共振血管造影。 DSA是诊断慢性颈内动脉闭塞的金标准，对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端返流情况、代偿情况及血流速度等有明显优势，但其属于有创操作，且花费高，临床应用受限。 CTA的准确度仅次于 DSA，能够较清晰获得闭塞长度及一级代偿的情况，甚至对闭塞血管的走形判断优于DSA，临床应用广泛。超声作为颈动脉疾病的筛查工具，具有无创、经济、操作简便等优点，临床应用广泛，在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势，但超声仅能探测到颈段近端血管，对远端及颅内情况无法辨别；头颈部 MRA检查时间长、需要对比剂、准确度不高，临床应用较少，磁共振黑血成像技术分析血管壁情况可提供更多关于颈动脉颅底以上的信息。
一、药物治疗
? 推荐意见：
? 1. 慢性颈内动脉闭塞的影像诊断首选无创检查。
? 2. 对于可能需要外科干预的慢性颈内动脉闭塞，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部 CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查。
? 3. 慢性颈内动脉闭塞患者应进行脑组织灌注评估，根据医疗中心实际情况选择 CTP或MR灌注成像，有条件的单位选择 PET评估更精准。

颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识解读PPT课件

并发症预防与处理措施
出血与血肿
感染
术中仔细操作，严密止血，术后密切观察伤口渗血情况，及时处理出血和血肿。
严格执行无菌操作，术后给予抗生素预防感染，密切观察伤口和体温变化，及时处理感染征象。
神经损伤
肾功能不全
术中保护颈部神经，避免过度牵拉和损伤，术后密切观察神经功能恢复情况，及时处理神经损伤并发症。
对心肌的影响。
病变评估在同期血运重建中的应用
确定手术方案
根据颈动脉和冠状动脉病变评估结果，制定合适的同期血运重建手术方案。
预测手术风险
结合病变评估结果，预测同期血运重建手术的风险和难度，提前制定应对措施。
指导术后治疗
根据病变评估结果，制定术后治疗方案，包括药物治疗、康复训练等，提高手术效果。
抗凝与抗血小板治疗
根据患者病情，制定个体化抗凝和抗血小板治疗方案。
定期随访与复查
术后应定期随访和复查，评估患者恢复情况，及时调整治疗方案。
04
药物治疗在同期血运重建中的作用
抗血小板药物应用
术前准备
01
术前至少5天开始使用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治
疗。
术中用药
02
手术当天继续使用阿司匹林和氯吡格雷，并根据手术情况决定
节约医疗资源
同期手术可避免多次手术创伤，缩短治疗周期，节约医疗资源。
促进学科交叉融合
同期血运重建涉及血管外科、心脏外科等多个学科，有助于促进学科之间的交叉融合与发展。
专家共识的形成与发展
临床实践积累
基于多年临床实践，专家们逐渐认识到同期血运重建的重要性和优势。
循证医学研究
学术交流与讨论
是否加用其他抗血小板药物。

中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识

• （二）病因动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占 70%，常见于老年人和男性。在年轻患者中颈动脉夹层是较为常见的病因；其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。
• （三）发病机制及临床表现 • CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面： • （1）颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3； • （2）脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。 • • 因灌注代偿不同，CICAO的临床表现差异较大，若代偿充分可能无症状，而代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或TIA，肢体抖动型TIA是CICAO的一个少见而特征性的临床表现；单侧视力障碍可能是颈动脉系统疾病的特有症状；非特异性临床表现有头痛和认知障碍，CICAO所致的头痛往往是描述不清的慢性头痛，可能与颈动脉慢性闭塞后侧支循环建立、颈外动脉的异常搏动有关，血管性痴呆可能与CICAO所致的慢性脑缺血有关；也有报道称晕厥可能是CICAO的少见症状。
中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识
• 颈内动脉闭塞（internal carotid lusion， ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotidartery occlusion， CICAO），无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（transient ischemicattack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%～6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高，随着颈动脉闭塞的临床检出率增高， CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对于CICAO的统一治疗规范，因此，我们商讨制定了中国专家共识，以供临床参考。

颈动脉硬化闭塞症课件

病例二：手术治疗成功案例
总结词
手术治疗是治疗颈动脉硬化闭塞症的有效手段之一，包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术等。
VS
详细描述
某患者因颈动脉硬化闭塞症接受了手术治疗，术后恢复良好。在接受手术前，医生与患者进行了详细的沟通，说明了手术的必要性、风险和预期效果。在手术过程中，医生采用了先进的手术技术和设备，确保手术的顺利进行。术后，患者积极进行康复锻炼，恢复了正常的日常生活。
降脂药物可以有效地降低血脂水平，但在治疗过程中可能会出现肝功能异常、肌肉疼痛等副作用。
抗高血压药物可以有效地降低血压，但可能会引起头痛、干咳、低血压等副作用。
03
颈动脉硬化闭塞症的手术治疗
手术治疗原则
颈动脉硬化闭塞症的手术治疗原则是在评估患者整体情况和手术风险后，根据医生建议和患者意愿，选择合适的手术方法进行治疗。
鼓励患者进行适当的锻炼，增强抵抗力，预防感染。
康复锻炼方法
01
02
03
肢体运动
指导患者进行肢体运动，如散步、游泳、瑜伽等，以促进血液循环。
按摩
对患者进行肢体按摩，以促进血液循环，缓解肢体麻木等症状。
Hale Waihona Puke 物理治疗根据患者的具体情况，可采用超声波、红外线等物理治疗，以促进血液循环。
健康生活方式建议
通过饮食调整和药物治疗，将血脂控制在正常范围内。
定期体检
定期进行体检，特别是检查心血管系统，以便及早发现和治疗颈动脉硬化闭塞症。
避免过度劳累
过度劳累可能会增加心脏负担，诱发颈动脉硬化闭塞症，因
此要合理安排工作和生活。
筛查方法与建议
常规体检
在常规体检中，医生可以通过触摸颈动脉搏动情况初步判断是否存在颈动脉狭窄或闭塞。

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2
CICAO概述
• （一）流行病学特征 • CICAO的临床表现差异大，很多是无症状的，所以目前
对于CICAO的真实的流行病学特征尚不清楚。一项基于美国白人的流行病学研究显示：症状性ICAO的发病率约为6/10万，因此推算美国每年可能有15000～20000例因 ICAO引起的缺血性事件发生。英国曼彻斯特的一项研究显示：在1年期间连续380例脑卒中患者中有50例存在 ICAO，占比13.2%；另外一项旨在研究动脉造影与脑血管症状的关联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO。目前对于无症状的ICAO尚缺乏流行病学数据，一项研究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者进行常规主动脉弓上血管无创性检查发现：存在ICAO者41例，占2.9％，其中，有症状者占1.3 ％，无症状性占1.6％，双侧ICAO占0.28％。
3
• （二）病因动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占
70%，常见于老年人和男性。在年轻患者中颈动脉夹层是较为常见的病因；其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。
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• （三）发病机制及临床表现 • CICAO导致脑卒中的机制主要有两方面： • （1）颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的
5
• （四）影像学检查及代偿评估 • 血管检查主要有数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影
（CTA）、超声、磁共振血管造影（MRA）。DSA是诊断CICAO 的金标准，对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端返流情况、代偿情况及血流速度等有明显优势，但其属于有创操作，且花费高，临床应用受限。CTA的准确度仅次于DSA，能够较清晰获得闭塞长度及一级代偿的情况，甚至对闭塞血管的走形判断优于DSA，临床应用广泛。超声作为颈动脉疾病的筛查工具，具有无创、经济、操作简便等优点，临床应用广泛，在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势，但超声仅能探测到颈段近端血管，对远端及颅内情况无法辨别；头颈部 MRA检查时间长、需要对比剂、准确度不高，临床应用较少，磁共振黑血成像技术分析血管壁情况可提供更多关于颈动脉颅底以上的信息。
中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识
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• 颈内动脉闭塞（internal carotid arteryocclusion， ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotidartery occlusion， CICAO），无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（transient ischemicattack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%～6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高，随着颈动脉闭塞的临床检出率增高， CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对于CICAO的统一治疗规范，因此，我们商讨制定了中国专家共识，以供临床参考。
6
• 目前用于脑组织灌注评估的主要检查手段有正电子发射型计算机断层显像（positronemission computed tomography，PET）、氙增强型计算机断层扫描（XeCT）、CT灌注成像（CTperfusion imaging，CTP）及MR灌注成像。PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（Oxygen extraction fraction,OEF）等，通过测定脑的OEF来判断代偿情况， OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。XeCT是吸入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与PET相近，但由于放射性核素及氙气来源和设备受限，PET及XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。CTP是目前应用较广泛的脑血管动力学评估技术，其需要静脉注射放射性示踪剂，根据放射性示踪剂稀释原理及中心容积定律，定量测定局部脑组织的碘聚集量，计算局部脑组织的血流灌注，CTP有4个参数：CBF、 CBV、平均通过时间（mean transition time，MTT）和达峰时间（time to peak， TTP），对于颈动脉或大脑中动脉闭塞的患者，由于侧支循环及脑血管储备能力的存在，血液到达及通过局部脑组织的时间延迟，可能出现MTT及TTP 延长，由于局部流入及流出血流延迟导致局部CBV升高，而在脑血管代偿不足及脑血管自身调节功能不足以维持正常血流时会出现CBF下降。由于不同测量者之间的绝对值测量存在较大差异，目前多采用与健侧对比的半定量技术，其准确性已得到公认。磁共振灌注采用注射对比剂或者自旋标记技术，其试成验像及原注理射、乙检酰测唑标胺准等、提准高确血度碳与酸浓CT度P相，近并。利激用发经试颅验多是普通勒过、CCOT2、吸磁入共、振屏成气像、PET、单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography, SPECT）测定CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，是评估脑血流储备（Cerebralvascular reserve, CVR）能力的重要手段，由于该方法检查过程中可能诱发缺血性事件，临床应用较少。
栓塞，占卒中的• 因灌注代偿不同，CICAO的临床表现差异较大，若代偿充分可能
无症状，而代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或TIA，肢体抖动型TIA是CICAO的一个少见而特征性的临床表现；单侧视力障碍可能是颈动脉系统疾病的特有症状；非特异性临床表现有头痛和认知障碍，CICAO所致的头痛往往是描述不清的慢性头痛，可能与颈动脉慢性闭塞后侧支循环建立、颈外动脉的异常搏动有关，血管性痴呆可能与CICAO所致的慢性脑缺血有关；也有报道称晕厥可能是CICAO的少见症状。