2013中西医助理医师考试辅导：咳血的鉴别诊断

病变为进行性，常死于肾衰。
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（四）气管、肺先天疾病
❖ 1、单侧肺动脉发育不全 少见，多有不同程 度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等 表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等， 诊断主要靠X线检查。
❖ 2、肺囊肿 常因突然小量咯血或痰中带血就 诊。支气管造影或CT可诊断。
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（五）全身性疾病
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其次是支气管扩张症，咯血量多少不一，少数 可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰;干性支 气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量 可达300～500ml以上，主要是来自支气管动 脉，因压力高，内科治疗难以止血，是手术 治疗的适应证 。
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咯血的鉴别
❖ 确定是否是咯血，首先应除外鼻、咽和口腔 部的出血，此外还需与呕血鉴别。呕血为上 消化道出血，经口腔呕出。咯血与呕血的鉴 别一般不困难，但在有些情况，如患者病史 诉说不清，或出血急剧，鉴别并不容易 。
见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现为 痰中带血丝或咯粉红色泡沫痰。
❖ 2、急性肺血栓栓塞症 约30%有咯血。量不
多，鲜红色，常伴有呼吸困难、胸痛。常有 深静脉血栓形成或静脉曲张等危险因素。
❖ 3、肺出血—肾炎综合症 （Goodpasture
syndrom) 多见于既往健康的青年男性，表现
为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛，肾脏
❖ 4、支气管内膜结核 可反复小量咯血或血痰， 而胸片无异常，并有不同程度的呼吸困难。
❖ 5、支气管肺癌 多见于中老年（>40y），其 特点是间断或持续的小量咯血。痰中可找到 癌细胞。吸烟指数（吸烟年限×每日吸烟数） >400，咯血时间长，尤须警惕肺癌的可能。Fra bibliotek大家好

❖ 病理：空洞内聚集的菌丝和出血
女，42岁，侵袭性曲霉菌病，有乳腺癌病史
❖ 多灶性实变，其内空洞和支气管 气相，周围GGO，又称为晕征
放线菌病
❖ 放线菌病：慢性化脓性感染，不受解剖屏障的局限扩散到结缔 组织
❖ 特征为“硫磺颗粒” ❖ 胸部病变15－45％是由于鼻咽部物质吸入 ❖ 大咯血较少见 ❖ 影像学表现： ❖ 影像表现取决于病程 ❖ 多位于下叶、周围肺区、非节段分布的实变 ❖ 治疗不及时，可有脓肿形成，感染可扩散至胸膜，侵及胸壁
❖ 常有肺结构的破坏和气道的异常，可伴有结节、实 变、GGO（毛玻璃样变）及胸膜的改变。
女，20岁，肺结核
CT：边缘光滑的小叶中央结节、支 气管内密度增高及多发性GGO。 病理：慢性干酪性肉芽肿及AFB染 色阳性
男，52岁，肺结核
CT：肿块伴空洞，虽内壁有结节，壁光 滑，无强化，周围有GGO。 病理：慢性干酪性肉芽肿
女，45岁，支气管扩张
CT：囊状支气管扩张，肺收缩及局部 的GGO 病理：多发囊状支扩，管腔内充满粘 液分泌物及出血（HEX400）
女，57岁，支气管扩张
CT：左肺上叶舌段和下叶蔓藤状和囊状 支扩，周围有GGO 病理：多发囊状扩张的支气管和细支气 管，伴有弥漫的出血区（HEX200）
男，45岁，咯血1天。 CT：右肺上叶前段纤 维化病灶伴牵张性支气 管扩张；Min MIP清 晰显示纤维化和扩张的 支气管
1）病变不同时期表现不同 2）早期：气胸或液气胸，空洞，连向胸膜的致密影 3）晚期：薄壁囊肿，致密肿块样实变，结节或支扩
男，67岁，ELISA和PTNA证实的肺吸虫病 右肺上叶后段三个厚壁的空洞，周围为GGO区
以卫氏肺吸虫多见，我国南方为流行区域，多有生食或烧烤带 壳类生物史（螃蟹或喇蛄）

青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
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体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？
• 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断
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主支气管癌
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右下肺中央型肺癌
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左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张
左上叶支气管开口处狭窄
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肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
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肺栓塞及双侧少量胸水
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肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
• 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
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胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
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慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
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咯血机制
• 1、血管壁通透性增加 • 2、血管壁侵蚀、破裂 • 3、病变引起血管瘤破裂 • 4、肺血管内压力增加 • 5、止、凝血机制障碍 • 6、机械损伤
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病例
例3
例4
• 男性，43岁；
• 女性，44岁；
• 呼吸科；
• 呼吸科；
• 有肺结核及肝硬化病史； • 咳嗽2周，咯血3天。 （胸片示两上肺陈旧性病灶）； （最近一天量达100毫升）；
• 咯血，鲜红色；
• 2周前进食（吃鱼）时
• 2天前曾经有咯血后休克 呛咳，并咳出鱼刺一枚；
史；
• 行纤支镜检查；
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害怕会引起重新出血或出血加重；
• 手术：经支气管或肋间动脉行导管插入 术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血 的血管。
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治疗目的和措施
3. 防止结核播散和感染扩散：如疑肺 结核是出血的原因，应即开始至少两种有 效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则 选用抗生素或抗真菌药物。
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治疗目的和措施
4. 解除病人的恐惧和焦虑：对于医护 人员，特别是对于病人来说，最难办到。应 避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给 予氯丙嗪（10—25mg，q6-8h）或氯哌丁苯，
禁用麻醉剂。富有同情心而能消除疑虑的医 生始终在场，通常是最好的镇静剂。