产权备案编号产权单位
制造厂家出厂日期
规格型号出厂编号
联系人联系电话
工程名称工程地址
施工单位项目经理/电话
安装单位安装时间
资质证书编号资质等级
安全生产许可证编号负责人/电话
初始安装高度
检验检测单位检测日期
检验检测报告编号验收日期
检测结论设备安全负责人
联系电话
使用单位设备使用编号
使用单位联系人使用单位联系电
使用开始日期使用结束日期
监理单位审核意见监理审核人
监理审核日期
施工单位审核意见施工单位审核人
施工审核日期
安装塔机安全监控系
特种作业人员信息验收信息
使用单位信息
监理单位
施工单位
是/否起重机械使用登记表（示范样表）
产权安装备案信息
工程信息
安装信息
建筑起重机械（塔机、人货电梯）设备使用登记表
使用单位（章) 联系人电话:
设备名称 塔式起重机 制造许可证号
规格型号 QTZ40A（华夏) 出厂编号
制造厂家 山东华夏集团有限公司 设备产权单位 铜陵国安机械租赁有限责任公司
产权备案号 设备安装高度
设备安装日期 验收日期 验收意见
工程名称 丽景豪庭一期19#、20#楼 工程地址 铜 陵
项目经理 联系电话
需 要 提 交 的 资 料
1、起重机械安装验收资料(含基础验收资料）； 2、检测报告； 3、起重机械安装验收联合验收表;
4、起重机械产权备案证明； 5起重机械租赁合同； 6、使用单位特种作业人员资格证书及劳动合同；
7、使用单位安全管理制度; 8 使用单位起重机械维护保养制度； 9使用单位安全生产应急预案；
10、施工现场多台塔机交叉作业防碰撞专项方案。
特种作业人员名单（建筑起重机械司机、信号司索工）
姓名 工种 资格证书编号 联系电话 备注
上述资料已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执行。
安拆负责人签字: 工程项目经理签字： 项目总监签字：
租赁单位意见 （章）
年 月 日 安装单位意见 （章）
年 月 日
施工总承包单位
意见 (章）
年 月 日 监理单位意见 （章）
年 月 日
安全监督部门意见 同意登记使用.
使用登机牌编号：
（章） 年 月 日
本表一式三份
建筑起重机械（塔机、人货电梯）设备使用登记表
使用单位(章） 联系人电话:
特种设备(起重机械)使用登记表
登记类别：
设备基本情况 设备种类 起重机械 设备类别
设备品种 设备名称
设备代码 设备型号
设备级别 固定资产值 万元
设备结构型式 主体结构型式 防爆型式
吊具型式 操纵方式
设备主要
性能
参数 额定起重量
（起重力矩） (kN·m) 跨度 m
起升高度 m 起升速度 m/s
工作级别 整机总功率 kW
设备使用情况 使用单位名称
单位地址
组织机构代码 邮政编码
经济类型 所属行业
法定代表人 安全管理部门
安全管理人员 联系电话
产权单位名称
产权单位地址
产权单位负责人 联系电话
设备用途 单位内编号
单位内使用地点 设备地理坐标 经度
投入运行日期 纬度
设备布置数量 海拔高度
设备制造
与
监检 制造单位名称
组织机构代码 制造许可证编号
产品编号 制造日期
质量证明书编号
制造监检机构 情况 核准证编号 监检证书编号
型式试验机构
核准证编号 型式试验证书编号
设备施工情况 施工单位
组织机构代码
施工类别 施工许可证编号
施工告知日期 施工竣工日期
共2页 第1页
设备维护保养
情况 维护保养单位
组织机构代码 维护保养形式
设备主要安全保护装置情况 品种（名称） 型号 规格 数量 制造单位
设备运行情况 工作环境 运行方式
运行操作形式
设备保险情况 保险机构
组织机构代码 保险险种
保险价值 万元 保险费 万元
保险金额 万元
设备变更情况 变更项目 变更方式 变更原因 变更日期
设备检验情况 检验机构名称
机构组织代码 检验类别
检验日期 检验结论 检验报告编号 下次检验日期
说明：
使用单位填表人员： 日期：
附件1：
湖南省建筑起重机械备案申请表
设备名称 规格型号
生产厂家 产品合格证
制造许可证
编 号 出厂时间
购买时间
产权单位名称 单位地址
法定代表人 联系电话
设备管理技术
负 责 人 联系电话
生产使用年限 至备案时使用年限
单位
意见
申请（产权）单位(盖章)
年 月 日
设备
备案
机关
审批
意见
审批人：（签字）
审批机关（公章）：
年 月 日
备案编号 备案有效期限
附件4：
湖南省建筑起重机械延续备案申请表
设备名称 QTZ40-101102-1 规格型号 QTZ40
生产厂家 产品合格证
制造许可证
编 号 出厂时间
购买时间
产权单位名称 湖南政通房地产开发有限公司 单位地址
法定代表人 叶政军 联系电话
设备管理
技术负责人 联系电话
延续使用检测日期 延续使用
检测单位
允许延续使用期限
单位
意见
申请（产权）单位(盖章)
年 月 日
设备
备案
机关
审批
意见
审批人：（签字）
审批机关（公章）：
年 月 日
备案编号 备案有效期限
附件5：
湖南省建筑起重机械备案变更申请表
设备名称
规格型号
制造厂家
制造许可证号
出厂时间
出厂编号
备案编号
原产权单位
产权变更时间
现产权单位
现产权单位
法定代表人 联系电话
现产权单位
设备管理技术负责人 联系电话
变更
双方
确认
盖章
原产权单位（公章）：
法定代表人（签字）
年 月 日
现产权单位（公章）：
法定代表人（签字）：
年 月 日
设备备案
机关
意见
（盖章）
年 月 日
附件6：
外省建筑起重机械入湘登记申请表
设备名称 规格型号
备案（延续备案）编号 备案（延续备案）有效期
拟使用工程
项目名称 拟使用工程
项目地址
产权单位 使用单位
联系电话 联系电话
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
广东安全统表２０２１版安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版２１版广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１版广广东安全统表２０２１版广东安全统表２０２１
