心衰患者的液体管理28页PPT

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处理措施：
纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素： (1)适当限制钠摄入。 (2)避免应用非甾体类抗炎药物。 (3)纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。 采用综合性容量管理于段: (1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将日服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂剂种类。 (2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普 坦 (3)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用 小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心 衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。
2018心力衰竭患者容量管理专家建议 解读
心血管专业 临床药师 2018年06月12日
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容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病 理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留， 继而出现淤血症状。
肺淤血：气体交换功能障碍，继发肺部感染 心肌淤血：心肌缺血、收缩力下降 肾淤血：肾功能不全 肝淤血：肝功能异常 肠道淤血：消化功能障碍、肠道菌群易位等。
EVEREST、 TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦， 可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不 良反应 日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有 液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg／d共7日可 显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。 EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于 130mmol／L）长期应用托伐普坦能减少死亡率。
根据症状、体 征初步判断容 量状态
根据检查和化 验判断容量状 态
行有创监测评估
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Stept 1
采集临床症状 左心衰竭：致肺循环淤血：劳 力性呼吸困难夜间阵发性呼 吸困难、端坐呼吸急性肺水 肿 右心衰竭：体循环淤血，腹胀 ，水肿等消化道症状。

。
钠盐来源及替代品
钠盐主要来源于食盐、调味品、 腌制食品等。患者可使用钾盐代 替普通食盐，同时增加富含钾的
食物摄入，如香蕉、土豆等。
控制液体入量
液体入量与心衰关系
心衰患者心脏泵血功能减弱，液体过多会加重心脏负担， 导致病情加重。
液体入量控制方法
根据患者的出汗量、尿量等调整液体摄入量，保持出入量 平衡。严重心衰患者需严格控制液体入量，必要时可通过 静脉输液补充必需的水分和营养。
饮水与心衰关系
适量饮水对心衰患者有益，但过多饮水会加重心脏负担。 患者应遵循医生指导，适量饮水。
利尿剂的应用
利尿剂的作用机制
利尿剂通过促进肾脏排尿功能，减少体内液体潴留，从而减轻心脏负担，改善心衰症状。
利尿剂的种类与选择
根据作用机制和效果，利尿剂可分为噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂等。医生会根据患者的具体情况选择合适的利尿 剂种类和剂量。
乏力
心衰患者由于心输出量减少，组织器官灌注不足，常出现乏力、易疲劳等症状。
实验室检查
利钠肽
B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰诊断、患者管理、临床 事件风险评估中的重要指标，临床上常用。未经治疗者若利钠肽水平正常可基本排除心衰 诊断，已接受治疗者利钠肽水平高则提示预后差。
险。
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个体化容量管理方案制定与 实施
个体化容量管理方案制定
评估患者容量状态
通过临床检查、生物标志物等手段，全面评估患者的容量状态， 为后续制定个体化容量管理方案提供依据。
确定容量管理目标
根据患者的具体情况，制定合适的容量管理目标，如减轻水肿、降 低心脏前负荷等。
选择合适的治疗措施
根据患者的容量状态和容量管理目标，选择合适的治疗措施，如利 尿剂、血管扩张剂等。

心衰患者的容量管理
心血管内科
精选ppt
宋庆龄爱心医院
Contents/目录
心力衰竭的定义 容量管理重要性及方案 容量管理的注意事项 容量管理的问题小结
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心力衰竭的定义
• 各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功 能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心 肌细胞过早死亡的分子异常的综合征。
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容量管理的方案-限水、限钠措施
3.依从性的影响因素
• 缺少自我激励和自制力 • 患者的精神状况 • 患者对自身疾病认识不够 • 难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变
4.对心
• 口渴是限水常见的主诉之一
力衰竭 • 限水也会导致集中力及警觉性的下降
• 造成患者脱水、灌注不足
患者的 • 导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干 燥不适等症状
漏记。患者及家属对出入量记录不够重视。容器无刻度，
仅凭主观估计记录出入量，对患者各种饮食水量的计算缺
乏科学标准等。
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容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
（3）解决对策
• 对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。
• 护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导， 定时间
要求护理人员做好出入量记录的交接班。 • 积极争取患者及家属的配合。
容量管理的注意事项
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人≤20 滴/min，婴幼儿≤10滴/min；最好用泵。
2.密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡 3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。 4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右； 5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。 24小时补液量宜控制

常见病因包括高血压、冠心病、 心肌病、心脏瓣膜病等。
病理生理
心衰时心脏泵血功能降低，导致 血液循环障碍，组织灌注不足， 同时淤血和体液潴留可引起肺淤 血和体腔积液等病理改变。

02
心衰的液体管理原则
液体平衡的重要性
维持正常血液循环
保持适当的体液平衡是维 持正常血液循环的关键， 有助于维持心、肺、肾等
利尿剂的使用注意事项
注意监测电解质平衡，避免低钾、低 钠等并发症。
特殊情况下的液体管理
急性心衰
急性心衰患者需紧急处理，可能需要限制 液体摄入、使用强效利尿剂等措施。
慢性心衰
慢性心衰患者需长期管理，定期评估病情 ，调整治疗方案。
心衰合并肾功能不全
需谨慎使用利尿剂，必要时进行透析治疗 。
心衰合并肝功能不全
钠-钾-氯共转运体抑制剂（NKCC1）
通过抑制NKCC1来减少细胞内钠离子和氯离子的重吸收，降低心脏负荷和改善心衰症状 。
临床试验与案例分析
随机对照试验（RCTs）
通过比较新型药物与标准治疗，评估新型药物在心衰液体管理中 的疗效和安全性。
病例报告
报道新型药物在个别心衰患者中的疗效和不良反应，为临床实践提 供参考。
控制钠盐摄入
限制饮食中钠盐的摄入， 以减轻液体潴留和水肿症 状。
处理急性心衰
对于急性心衰发作，及时 采取措施，如吸氧、利尿 等，以缓解症状。
患者教育与自我管理
饮食指导
指导患者合理安排饮食， 控制钠盐摄入，多食用富 含钾、镁的食物。
运动与休息
根据病情指导患者适当运 动，避免过度劳累，保证 充足的休息时间。
荟萃分析
对多个临床试验的结果进行综合分析，评估新型药物在心衰液体管 理中的疗效和安全性。

乱等； 3.利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不
当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过 多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧化碳 血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等。
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如何准确记录24小时出入量
（一）记录出入量细则：
1.入量记录细则：固体食物含水量折算（见附表），流质 食物含水量折算，24h饮水量；24h静脉输入量，皮下注入 液体量，24h口服药液量，输血量等。 2.出量记录细目：24h尿量，渗出液剂量，汗液，粪便含 水量，呼吸道失水，呕吐物含水量，穿刺液，引流液，抽 血量等。
心衰患者的液体管理
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心力衰竭的定义
• 各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常， 损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出 量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进 行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常 的综合征。
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引起心力衰竭的常见原因
• 冠心病 • 高血压病 • 瓣膜性心脏病 • 心肌病 • 先天性心脏病 • 甲亢性心脏病 • 贫血性心脏病
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（三）解决对策
对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。 护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导，
要求护理人员做好出入量记录的交接班。 积极争取患者及家属的配合。 订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录
表，为正确记录出入量提供科学的依据。 避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。 科室可配备方便称量用的台秤，并尽量为患者提供带有刻
度的固定容器或患者自备，以方便出入量的记录和计算。
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限水限钠要点
• 限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L），液 体摄入＜1.5L/天；
• 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要 • 要避免成品食物，因这种食物含钠量较高 • 钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d

避免过度劳累和情绪激动
过度劳累和情绪激动可能导致心脏负荷加重，诱发或加重心衰症状 。
常见并发症及处理措施
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水肿
心衰患者常出现下肢水肿，可遵医嘱使用利尿剂 以排出体内多余水分，同时要注意皮肤护理，避 免发生破溃和感染。
呼吸困难
心衰患者可能出现呼吸困难，尤其是在夜间或平 卧时。可采取半卧位或端坐位以减轻症状，同时 及时就医调整治疗方案。
生活方式干预
患者应调整生活方式，如限制钠盐摄 入、控制液体摄入量、保持适量运动 等，以改善心衰症状和预防容量过负 荷的加重。
容量过负荷的预防措施
控制高血压
高血压是心衰的重要危险因素之 一，积极控制血压有助于预防心 衰的发生和容量过负荷的出现。
积极治疗原发病
如冠心病、糖尿病等，这些疾病可 能导致心脏功能受损和体液潴留， 积极治疗原发病有助于预防心衰和 容量过负荷的发生。
超声心动图
超声心动图是评估心脏结构和功能的重要工具。心衰患者 超声心动图常表现为心脏扩大、心室壁运动减弱、射血分 数降低等征象。
心脏磁共振成像（CMR）
CMR可准确评估心脏结构、功能和心肌组织特征，是心衰 诊断和预后评估的重要工具。心衰患者CMR常表现为心室 扩大、心肌肥厚或心肌纤维化等征象。
03
降低再入院率和死亡率
合理的容量管理可以减少 心衰患者的再入院率和死
亡率，改善患者预后。
02
心衰患者的容量状态评估
临床表现
呼吸困难
乏力、运动耐量下降
心衰患者常出现不同程度的呼吸困难 ，尤其是夜间阵发性呼吸困难，提示 左心衰竭导致的肺淤血。
心衰患者由于心输出量减少，常感到 乏力、运动耐量下降。
水肿
右心衰竭患者常出现下肢水肿，严重 时可出现全身水肿，表明体循环淤血 。

血管扩张剂
如硝酸甘油等，可减轻心脏前后负荷，改善心衰症状。但需在医生指导下使用， 注意监测血压变化。
正性肌力药物
如洋地黄类药物等，可增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能。但需在医生指导下 使用，注意监测心率、心律等变化。
04
特殊心衰患者的容量管理
Chapter
难治性心衰患者的容量管理
评估容量状态
通过临床症状、体征、实验室检 查和影像学检查，全面评估患者
利尿剂应用
利尿剂种类
常用的利尿剂包括袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保 钾利尿剂（如螺内酯）等。医生会根据患者的具体情况选择合适的利尿剂种类 和剂量。
利尿剂使用注意事项
使用利尿剂时，患者应遵医嘱按时服药，并密切观察尿量变化。同时，注意补 充钾、镁等电解质，避免电解质紊乱。
其他药物治疗
Chapter
限制钠盐摄入
每日钠盐摄入量
心衰患者应限制每日钠盐摄入量，通 常建议每日摄入钠盐不超过2-3克， 相当于食盐5-7.5克。
避免高盐食品
烹饪方法
采用低盐烹饪方法，如蒸、煮、炖、 烤等，避免油炸、煎等高盐烹饪方式 。
避免食用高盐食品，如腌制食品、加 工肉类、咸菜、酱油等。
控制液体入量
每日液体摄入量
容量管理原则与策略
对患者进行全面评估，包括体重 、尿量、水肿程度、心肺功能等 ，以指导容量管理策略的制定。
包括限盐饮食、控制饮水量、适 度运动等非药物治疗措施，以协 助药物治疗达到更好的效果。
个体化原则 综合评估 药物治疗
非药物治疗
根据患者的具体病情、年龄、性 别等因素，制定个体化的容量管 理方案。
个体化用药策略
根据患者的药物反应和耐受性，选择合适的利尿剂、血管扩张剂 等药物，以及调整药物剂量和给药途径。

个性化治疗策略
根据患者的具体病情和容量状态，制定个性化的治疗策略，提高治 疗效果和患者生活质量。
远程监测与管理
借助远程医疗技术，实现对心衰患者的实时监测和远程管理，提高 治疗的便捷性和效率。
对心衰患者容量管理的展望
提高治疗效果
通过更精准的评估和个性化治疗，提高心衰患者容量管理的治疗 效果，降低再入院率和死亡率。
实验室检查评估
BNP/NT-proBNP
B型利钠肽（BNP）和N末端B型 利钠肽原（NT-proBNP）是反 映心衰患者容量负荷的敏感指标 ，其水平升高提示心衰患者容量
负荷过重。
电解质
心衰患者常出现水钠潴留，导致 电解质紊乱，如低钠血症、高钾 血症等。通过检测电解质水平可
以了解患者的容量状态。
尿常规
症状改善
观察患者呼吸困难、水 肿等症状是否改善，以
判断容量管理效果。
实验室指标
监测血钠、血钾、尿素 氮等实验室指标，以评 估体液平衡及肾功能状
况。
影像学检查
通过超声心动图等影像 学检查，观察心脏结构 及功能变化，评估容量
管理效果。
06 心衰患者容量管理挑战与前景
面临的挑战
评估困难
准确评估心衰患者的容量状态是一个挑战，因为症状和体征往往非 特异性，且受多种因素影响。
培养患者的自我管理能力
教育患者掌握正确的药物使用方法、饮食调整技巧、运动锻炼方法等，提高患者的自我管 理能力。
05 心衰患者容量管理实践
容量监测实践
每日体重监测
心衰患者应每日称重，以 监测体重变化，反映体内 液体潴留情况。
颈静脉压力监测
通过观察颈静脉充盈程度 ，评估右心房压力及中心 静脉压。
生物电阻抗分析

血管扩张剂的使用
血管扩张剂是急性左心衰液体管理的另一种重要 手段，其作用是通过扩张血管，减轻心脏负担。
血管扩张剂的使用需要注意个体化原则，根据患 者的具体情况选择合适的药物和剂量。同时，需 要密切监测患者的血压和心率，防止出现低血压 等不良反应。
血管扩张剂主要分为硝酸酯类和硝普钠两类。硝 酸酯类药物如硝酸甘油等，主要通过扩张静脉血 管，减轻心脏前负荷；硝普钠主要通过扩张动脉 血管，降低心脏后负荷。
总结词
高血压并发左心衰的液体管理需注意控制血压和输液量，以降低心脏负担。
详细描述
高血压并发左心衰时，血压高和心脏功能不全同时存在，输液过多会导致血压进一步升高，加重心脏负担。因此， 应控制输液量和速度，同时使用降压药物控制血压在安全范围内。
注意事 项
严格控制输液速度和输液量
急性左心衰患者的心脏功能已经受损，输液过快或过量都可能加重心 脏负担，导致病情恶化。
策略
控制液体摄入量，适当使用利尿 剂和血管活性药物，监测生命体 征和实验室指标。
液体管理的药物选择
利尿剂
用于减少体液潴留，降低心脏 负担，缓解肺水肿等症状。常 用药物有呋塞米、氢氯噻嗪等。
血管扩张剂
用于扩张血管，降低心脏后负 荷，增加心输出量。常用药物 有硝酸甘油、硝普钠等。
正性肌力药物
用于增强心肌收缩力，提高心 输出量。常用药物有多巴胺、 米力农等。
临床表现与诊断
临床表现
急性左心衰竭的主要临床表现为突发严重呼吸困难、强迫坐位呼吸、频繁咳嗽、 咳粉红色泡沫状痰等。此外，还可能出现低血压、少尿、意识模糊等症状。
诊断
急性左心衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、体征和相关辅助检查。常见的 辅助检查包括心电图、超声心动图、X线胸片、血液检查等。根据患者的具体情 况，医生可能会选择不同的检查方法以明确诊断。

燥不适等症状
2020/2/4
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容量管理的方案-限水、限钠措施
5.控制饮水的方法
6.限 钠 要 点
• 找出喝水的杯子，做好标记 • 不口渴时不要喝水 • 如果嘴干，可以尝试含一块冰 • 尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体
食物。 • 要关注每天所吃食物、水果中的含水量
• 限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L），液体摄 入＜1.5L/天；
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青菜
/
100
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豆腐
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100
90
冬瓜
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100
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2020/2/4
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容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
③常见水果含水量表
2020/2/4
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容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
（2）记录出入量存在的问题
认识不深出液中出量的计算及记录是薄
要求护理人员做好出入量记录的交接班。
定时间
• 积极争取患者及家属的配合。
空腹
• 订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表， 为正确记录出入量提供科学的依据。
• 避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。
• 科室可配备方便称量用的台秤，并尽量为患者提供带有刻度 的固定容器或患者自备，以方便出入量的记录和计算。
2020/2/4
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容量管理重要性及方案
2020/2/4
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容量管理的重要性及方案
容量管理的重要性
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维持患者容量平衡是控 制心衰的关键之一
2 容量不足（摄入不足,丢失过度,利尿剂
的过度利用）则导致低血压症状及影响 肾功能和电解质平衡
3 容量过度会加重心衰症状