颈动脉狭窄介入治疗操作规范(专家共识)概要

2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识（全文）摘要:随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(CICAO)在临床上越来越常见｡伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视｡但是,目前临床上对于CICAO尚缺乏统一的评估和治疗方案｡该专家共识对CICAO相关的最新临床研究进行总结,并结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理提出了针对性意见,以期进一步规范临床诊疗流程,提高国内神经病学医师对CICAO患者的诊治水平｡颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)占颅内缺血事件总数的10%~15%[1],是造成缺血性卒中的主要原因之一｡临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion, CICAO)[2],该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关｡对于部分症状性CICAO患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险[3]｡此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视[4]｡随着我国老年人口的不断增加及临床诊疗技术的进步,CICAO在临床上越来越常见｡但是国内外对于CICAO的评估和治疗尚缺乏统一的方案｡近年来,随着最新研究结果的报道､影像学技术的进步及介入理念的更新,CICAO患者的临床诊疗有了许多新的变化｡笔者通过复习近年来最新的文献资料,结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理方案进行归纳总结,并提出针对性意见和建议,以期进一步提高国内神经病学医师对CICAO患者的临床诊治水平｡1 方法1.1 共识范围适用人群和目标用户本共识的适用人群为临床上怀疑或确诊为CICAO的患者,目标用户为从事缺血性脑血管病基础和临床研究的医务工作者｡1.2 共识工作组共识工作组成员来自中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病学组。

医院介入科颈动脉狭窄介入治疗诊疗常规脑卒中是继心血管疾患和癌症之后引起人们死亡的第三大原因。

同时也是导致残疾的最主要疾病。

欧美国家脑血管疾病近年发病率开始下降，而我国反而有增加的趋势。

美国每年有一百万脑卒中患者，我国每年则有500万~700万脑卒中患者。

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的主要原因之一，25%~50%的脑卒中发病原因可能是颈动脉狭窄。

治疗颈动脉狭窄的主要目的就是预防脑卒中。

传统的颈动脉狭窄治疗是颈动脉内膜剥脱术（CEA）。

而颈动脉支架是近20年兴起的血管腔内介入技术。

具有微创、适应症更广、疗效确切等优点。

一、适应症1.无症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄率（直径）大于80%；2.症状性颈动脉狭窄，管腔狭窄（直径）大于50%，伴有溃疡和（或）不稳定斑块者可适当放宽；3.无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径均大于70%；4.无症状双侧颈动脉狭窄，狭窄直径50%~70%,在需要全麻的重要手术如冠脉搭桥手术前，至少行单侧（优势侧）CAS。

二、禁忌症1.严重的神经系统疾患，如病变脑功能已完全丧失、瘫痪等；2.颈动脉闭塞性病变，伴有造影证实的腔内血栓；3.伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤，又不能同时给以治愈者；4.3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑卒中者；5.严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者。

三、术前准备1. 患者准备术前6小时禁食、水，腹股沟备皮等同脑血管造影准备。

术前和患者及家属作好充分的谈话和沟通，并签订手术知情同意书。

2. 术前结合患者病情给以合理的术前给药，尤其要给以充分的抗血小板药物，如口服3~5天阿司匹林、氯吡咯雷等。

3. 术前作好必要的实验室检查，如血常规、凝血功能测定和心肝肾功能等检查。

4. 术前完善颅内外血管的影像学检查，如超声、TCD、脑血管造影、MRA或CTA检查。

5. 器械准备根据术前制定的手术方案，作好充分的器材准备。

四、治疗方法选择1. 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄支架植入术，不作单纯球囊扩张。

最新：《神经介入通路建立专家共识》（2023）要点摘要：神经介入通路既是开放手术的入路，也是介入手术的基础，更是保证良好术野和保障手术成功的关键。

自神经介入技术应用以来，如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路，一直是神经介入医师需要面对的富有挑战性的工作。

随着介入治疗理念、技术和器材的不断革新，神经介入涵盖的疾病谱在逐步扩大，对通路建立的要求也越来越高。

通路建立在冠状动脉介入领域已有了最高等级的循证医学证据，而在神经介入领域中仍然处于起步阶段。

中国医师协会神经介入专业委员会组织有关专家共同撰写共识，旨在为神经介入通路的建立提供参考和建议。

神经介入通路既是开放手术的入路，也是介入手术的基础，更是保证良好术野，保障手术成功的关键。

自神经介入技术应用以来，如何选择最佳入路及快速建立个体化的介入通路，一直是神经介入医师需要面对的富有挑战性的工作。

随着介入治疗理念、技术和器材的不断革新，神经介入涵盖的疾病谱在逐步扩大，对通路建立的要求越来越高，有关介入手术入路和通路建立技术的报道也日益增加。

1通路建立器材及常用技术1.1.1短鞘：1.1.2 长鞘：1.1.3 导引导管：1.1.4 远端通路导管：1.1.5 中间导管：(1)对于常规神经介入手术，建议首选短鞘÷导引导管的通路建立组合；(2)对于通路血管明显迂曲的患者,可选择长鞘以获得更好的支撑性能；(3)远端通路导管和中间导管作为导引导管的必要补充，在复杂病例中可以替代导引导管和(或)搭配长鞘、导引导管使用，尤其在治疗颅内病变时建议使用。

1.2通路建立技术1.2.1 短鞘置换技术：1.2.2 短鞘置换长鞘技术：1.2.3 导引导管直接到位技术：1.2.4 同轴到位技术:1.2.5 长交换技术：1.2.6 无导丝引导的Sofia中间导管推送技术：1.2.7 锚定技术：1.2.8 球囊辅助通过技术：推荐意见：（1）推荐在透视环境下进行动脉鞘的置换操作，并全程追踪导丝头端的位置；（2）推荐常规采用导引导管直接到位技术建立通路，对于入路迂曲或弓型复杂者，可采用同轴到位技术和（或）长交换技术；特殊情况下可采用锚定技术或球囊辅助通过技术辅助中间导管到位。

经皮冠状动脉介入治疗操作规范
一、临床用途
1、主要用于血管疾病手术，如血管瘤、动脉粥样硬化、动脉硬化性
狭窄等。

2、本方法可用于治疗经皮动脉硬化性狭窄，症状主要表现为冠心病、高血压病及其它腿部血管病变，如慢性足跟动脉硬化性狭窄症、动脉粥样
硬化性血管炎、冠脉囊肿等。

3、可以用于血管瘤、动脉瘤及其他血管结构出现的病变。

二、操作规范
1、选择冠状动脉介入治疗：根据患者的情况，医生应评估患者的治
疗方法，以指导患者选择最佳的冠状动脉介入治疗方法。

2、冠状动脉病变的诊断：医生应对患者的健康状况进行详细的家庭史、病史、临床检查、心电图、血管造影及心脏功能检查等，以诊断患者
的冠状动脉病变。

3、血管造影：血管造影是介入治疗的基础，主要用于确定介入治疗
的方向、部位及数量，并以此来选择相应的介入治疗器械及药物。

4、冠状动脉介入治疗：根据对患者情况的评估，确定患者的治疗方案，包括用于介入治疗的器械及药物等。

根据血管造影结果及医生的判断，进行冠状动脉介入治疗程序，主要包括以下几个步骤：
（1）经皮冠状动脉穿刺：将针头从胸骨中间的胸膜周围经皮冠状动
脉血管穿刺。

颈动脉狭窄诊治指南姜点(全文)本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上,参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布的相关指南2016 年CREST( Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial )和ACT ( Asymptomatic Carotid Trial )临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。

提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA 和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。

治疗颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术(carotid artery stent , CAS ),应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素,两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。

01 CEA该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

1手术指征：绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度n 70%或血管造影发现狭窄超过50%。

相对指征:（1 ）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度》70%或血管造影发现狭窄二60% ; （2）无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度＜70% ,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；（3）有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%~69%。

同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜6% ,无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜3% z及患者预期寿命＞5年；（4 ）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。

经皮颈动脉疾病的介入治疗操作技术规范经皮颈动脉疾病是指颈动脉狭窄和闭塞等疾病，经过经皮插管技术进行治疗。

经皮颈动脉疾病的介入治疗操作技术规范是为了规范该项治疗技术的操作流程和注意事项，保证治疗的安全性和有效性。

下面是一份关于经皮颈动脉疾病介入治疗操作技术规范的简要介绍。

1.患者评估和术前准备：在确定患者需要经皮颈动脉介入治疗后，应进行全面的患者评估，包括病史、体格检查、相关实验室检查和影像学检查等。

术前准备包括术前禁食、药物管理、术前麻醉以及手术区域准备等。

2.血管通路选择：通过超声引导、放射学和血管造影技术等，选择适合的入路，一般常用的有股动脉入路和桡动脉入路等。

3.术中导管放置和导引技术：通过经皮插管技术将导管引入颈动脉，根据病变类型和程度选择不同的导管、导丝和导管类型。

导管的放置要准确、稳定，导丝的引导要轻柔、准确，避免造成颈动脉内壁损伤。

4.血管成形术和支架植入技术：根据病变情况选择合适的血管成形术和支架植入技术，包括球囊成形术、血管内支架植入术等。

操作过程中要注意掌握导管和导丝的位置、方向和力度，避免损伤血管壁和造成并发症。

5.治疗监测和评估：术中应密切监测患者的生命体征和病变情况，及时调整治疗策略。

治疗结束后，需要进行血管造影等影像学检查，评估治疗效果和后续处理方案。

6.并发症的处理和防范：经皮颈动脉介入治疗存在一定的风险，可能发生并发症，包括颈动脉血栓形成、颈动脉血管损伤、脑血栓栓塞等。

操作人员需要具备处理这些并发症的能力和经验，并采取一系列预防措施，如密切监测患者，合理选择治疗方案等。

7.术后管理和随访：治疗结束后，患者需要进行术后管理和随访，包括密切观察患者的病情变化、药物管理、预防感染等，并定期进行复查检查和评估治疗效果。

总之，经皮颈动脉疾病的介入治疗操作技术规范是一项重要的规范文件，能够指导医务人员进行治疗操作，提高治疗的安全性和效果。

不同医院和科室可能会有细微的差异，但以上介绍的是一些常见的操作流程和注意事项。

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范（最全版）脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。

已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。

近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。

本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。

一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NAS CET）对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。

在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％，狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％，狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。

对于近全闭塞的患者风险下降。

但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。

早期的研究显示≥75％无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5％，无症林颈动脉狭窄外科试验（symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）显示狭窄程度≥7％药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7％。

越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。

二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学1.颈动脉狭窄病因学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。

在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。

颈动脉狭窄介入治疗操作规范(专家共识)目前脑血管病、心血管病、恶性肿瘤是引起患者死亡的三大主要原因，脑血管病也是致残率最高的疾病。

根据20世纪80年代至本世纪初，中国世界卫牛组织监测心血管疾病的趋势和决定因素研究(MONICA)前瞻性研究(调奋人群涵盖我国16个省市约330万人)和1986年全军脑血管病流行病学协作组回顾性研究(研究人群涵盖我国的29个省市580万人)，脑卒中病死人数占城市死亡人数的20％、占农村死亡人数的19％；全年龄组平均年龄标化发病率为116／10万，平均年龄标化患病率为3％。

在所有脑卒中患者中，缺血性脑血管病约占80％。

缺血性脑血管病主要是由于脑供血动脉的狭窄所导致的血栓形成和栓子脱落引起的脑动脉栓塞和脑梗死，颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要病因之一。

据国内外报道，20％～30％脑血管病的直接发病原因是颈动脉狭。

因此，治疗颈动脉狭窄的主要目的之一是预防缺血性脑血管病的进一步发展即脑梗死的发生；其二是解除颈动脉狭窄所引起的一系列脑缺血症状。

颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化(atherosclerosis)、大动脉炎(takayasu arteritis)及纤维肌肉结构不良(fibromuscular dysplasia)等；其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。

在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。

颈动脉粥样硬化病变主要累及起始部及颈内外动脉分叉处。

在粥样斑块的基础上，可以产生附肇血栓和微栓子脱落；斑块内出血、纤维化和钙化引起狭窄进行性加重；血管壁溃疡、夹层及动脉瘤形成产生局部血流动力学改变等病理变化。

最终导致颈动脉狭窄、闭塞及脑组织的缺血和梗死。

颈动脉狭窄的治疗方法丰要有药物治疗、血管内介入治疗和外科手术颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)。

颈动脉狭窄介入治疗操作规范专家共识(全文)目前脑血管病、心血管病、恶性肿瘤是引起患者死亡的三大主要原因，脑血管病也是致残率最高的疾病。

根据20世纪80年代至本世纪初，中国世界卫生组织监测心血管疾病的趋势和决定因素研究( MONICA)前瞻性研究（调查人群涵盖我国16个省市约330万人）和1986年全军脑血管病流行病学协作组回顾性研究（研究人群涵盖我国的29个省市580万人），脑卒中病死人数占城市死亡人数的20％、占农村死亡人数的19％；全年龄组平均年龄标化发病率为116/10万，平均年龄标化患病率为3/1000，在所有脑卒中患者中，缺血性脑血管病约占80％。

缺血性脑血管病主要是由于脑供血动脉的狭窄所导致的血栓形成和栓子脱落引起的脑动脉栓塞和脑梗死，颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的丰要病因之一。

据国内外报道，20％~30％的缺血性脑血管病的直接发病原因是颈动脉狭窄。

因此，治疗颈动脉狭窄的主要目的之一是预防缺血性脑血管病的进一步发展即脑梗死的发生；其二是解除颈动脉狭窄所引起的一系列脑缺血症状。

颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化( atherosclerosis)．大动脉炎(takayasu arteritis)及纤维肌肉结构不良( fibromuscular dysplasia)等；其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。

在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。

颈动脉粥样硬化病变主要累及起始部及颈内外动脉分叉处。

在粥样斑块的基础上，可以产生附壁血栓和微栓子脱落；斑块内出血、纤维化和钙化引起狭窄进行性加重；血管壁溃疡、夹层及动脉瘤形成产生局部血流动力学改变等病理变化。

最终导致颈动脉狭窄、闭塞及脑组织的缺血和梗死。

颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物治疗、血管内介入治疗和外科手术颈动脉内膜剥脱术( carotid endarterectomy，CEA)。