护理工作规范内容Microsoft Word 文档
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（一）护理工作规范一、护理不良事件的防范及处理措施1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促改进。
二、护理风险防范措施1、对全体护理人员进行质量、安全教育，树立“以人为本”的服务理念，全心全意为患者服务。
2、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握各种仪器的使用，努力提高专业技术水平。
3、进行各项护理技术操作时严格履行告知程序，做好“三查八对”，对新技术、新业务及有创性操作，需履行签字手续。
4、严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应，加强药品管理，确保患者用药安全。
有药物过敏史、药物皮试结果阳性的患者，必须在“腕带”、床头卡、病历中标示，并告知患者及家属。
5、抢救药品、物品、设备做到“五定”，保证处于备用状态。
护理人员熟练掌握抢救仪器的使用方法和注意事项，高危药品须单独存放，并有红底白字醒目标示。
毒麻药品实施加锁管理，每班交接剂量、数量、空安瓿及处方等。
6、做好患者入院评估，对于年龄<9岁或>60岁、有意识障碍、行动不便、使用辅助器具、特殊药物、疼痛、孕妇及既往有跌倒史的患者，进行跌倒评估。
跌倒高危患者，做好健康教育，床旁悬挂警示标识、采取适当措施预防跌倒发生。
7、危重、卧床、消瘦、强迫体位、低蛋白水肿、高位截瘫、手术时间>4小时等压疮发生高危患者，做好评估及健康宣教、床旁悬挂警示标识。
8、认真交接班，对危重、新入院、年老体弱、小儿、手术、特殊检查及突然发生病情变化等的患者，实施床边交接班。
9、认真执行分级护理标准，按时巡视病房，观察病情，及时、规范、准确书写护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。
10、对开展的新技术、新项目及时制定护理常规，并组织培训。
11、按规定使用一次性医疗物品，定期清查、防止过期、包装破损、潮湿及污染。
按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。
12、保障患者住院安全，对跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等有护理风险防范措施，一旦发生护理不良事件，及时上报。
三、用药错误管理防范措施1、加强护理人员药品管理知识及安全用药教育，人人熟知查对内容。
2、给药前严格执行查对制度和操作规程，并核对患者腕带信息，查对患者名字时，采取让患者或家属说出患者的名字，禁止护士只以床号进行查对。
治疗室、操作台光线良好，便于查对。
3、加强病房药品管理，定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染，保证药品完好。
氯化钾、高浓度电解质溶液等高危药品单独存放，并有醒目标示。
4、严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应。
5、加强治疗室管理，患者药品实行分床号、按药品说明要求存放，标签清楚。
实习护生和见习期护士禁止配制注射药品。
6、有药物过敏史、药物皮试结果阳性的患者，在医嘱单、患者腕带及床头卡上标明阳性标示。
7、凡是新药进入科室使用，必须组织对药物的主要作用、副作用、存放要求、给药剂量、用法、应用注意事项等知识培训，使护士准确掌握。
8、发生用药错误，立即停药，及时报告护士长，积极采取补救措施，尽量降低对患者的损坏，护士长及时填报《护理不良事件报表》交护理部。
护理质量管理委员会及时组织讨论，分析原因，提出整改措施，通报各护理单元，起到警示作用。
四、各类管路滑脱防范措施1、向患者及家属说明留置管道的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，确保患者可以随手触到呼叫器，并向患者交代如需帮助，可随时呼唤护理人员。
2、翻身、移动患者时严格执行操作规程，如为短距离运送，病情允许，可暂时夹闭管道防止反流，以免造成逆行感染；如需长途运送，病情不允许夹管时，应根据病情妥善固定管道，防止扭曲、受压、脱落。
意识障碍、躁动不安的患者适当约束肢体，防止发生意外脱管。
3、气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，加强看护，并经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适等。
移动患者时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉而脱出。
4、胸腔引流管置于患者上臂下，避免被手抓到。
搬运病人时用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间。
一旦胸管不慎脱出，立即用手捏闭皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并汇报医生作进一步处理。
5、为深静脉置管患者更换贴膜时，注意由下向针眼方向撕开贴膜，以免导管移位。
如果导管滑出，切勿向内插入己脱出的导管部分。
6、指导患者保持置管局部干燥，不要擅自撕下贴膜，日常生活中小心保护，防止意外拉出导管。
7、各类导管、引流管一旦不慎脱出，应立即报告护士长、主管医生，协助采取必要措施。
五、跌倒／坠床防范措施1、全院职工均应树立对患者发生跌倒／坠床意外事件的主动防范意识，对儿童、老年人、孕妇、行动不便或残障等特殊患者，主动告知存在跌倒／坠床的危险和防范措施。
2、入院时对患者进行跌倒／坠床风险评估，运用量表评估患者发生意外的危险性。
主动告知患者及家属跌倒／坠床风险及防范措施并记录。
高危患者住院期间根据病人状况、病情和用药变化及时再评估，完善并落实预防措施，并在病历中记录。
3、有意识不清、躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。
极度躁动的患者，可使用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
4、床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
5、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。
6、教会患者一旦出现不适症状，先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。
7、卫生保洁地面湿滑时，要设立警示牌提醒注意。
走廊设扶手，卫生间及地面防滑，保证暗区光照充足。
六、压疮防范措施1、综合评估高危患者、高危因素及易发部位，以确保患者得到及时的护理。
应用Norton评分法，对患者意识状态、营养状况、运动、活动、排泄控制、循环、体温及药物使用八个方面进行评估，分值越小，发生压疮的危险性越高。
评分≤14分者，提示易发生压疮。
高危患者入院时压疮风险评估率100%。
2、积极消除诱发因素。
避免局部组织持续受压，定时翻身，保护骨隆突处，支持身体空隙处。
正确使用石膏、绷带及夹板固定，抬高床头、半坐卧位或翻身、使用便器时，应避免剪切力和摩擦力。
3、注意保护患者皮肤，保持皮肤和床单清洁干燥，促进血液循环，增进全身营养。
4、开展健康教育，使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。
5、对高危患者床尾悬挂警示牌，建立皮肤护理记录，落实护理措施。
七、压疮诊疗与护理规范压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉组织包裹或肌层较薄的骨隆突处。
一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦，加重病情，延长疾病康复时间，严重时还会因继发感染引起败血症而危及生命。
因此，必须规范压疮诊疗护理，采取积极的防范措施，加强住院患者压疮管理，预防和减少压疮的发生。
（一）压疮分期与临床表现1、Ⅰ期：淤血红润期，此为压疮初期。
局部皮肤红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
2、Ⅱ期：炎性浸润期，皮肤表皮层、真皮层或二者均发生损伤或坏死。
呈紫红色，皮下硬结，常有水泡形成，极易破溃。
患者有疼痛感。
3、Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，深及皮下组织和深层组织。
表皮水泡扩大破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死形成溃疡，疼痛感加重。
4、Ⅳ期：坏死溃疡器，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周围及深部扩展，可深达骨面。
脓液多，坏死组织发黑；分泌物多，发臭。
严重者细菌入血可引起脓毒血症和败血症，全身感染危及生命。
（二）治疗与护理压疮是全身、局部因素综合作用引起皮肤组织变性坏死的病理过程，对已发生的压疮，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合诊疗护理措施。
1、全身治疗：良好的营养是疮面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
积极治疗原发病，遵医嘱抗感染治疗，预防败血症发生。
2、局部治疗与护理(1)淤血红润期：护理重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。
增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。
保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦潮湿和排泄物对皮肤的刺激。
增加营养摄入，增强机体抵抗力。
(2)炎性浸润期：护理重点是保护皮肤，防止感染发生。
除继续加强上述措施外，应注意对出现水泡的皮肤进行护理。
未破的小水泡应尽量减少摩擦，防止水泡破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后，用无菌敷料包扎。
(3)浅度溃疡期：应尽量保持局部疮面清洁。
保湿敷料如透明膜、水胶体、水凝胶等，可为疮面愈合创造一个适宜的环境，便于新生的上皮细胞覆盖伤口，逐渐使疮面愈合。
(4)坏死溃疡期：此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。
配合医生清创换药，缩短压疮病程减轻患者痛苦。
八、预防压疮护理规范及措施1、缓解或移除压力源，适时变换体位。
间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。
应至少每1～2h翻身一次。
病情危重或不易翻身者，应经常改变重量支撑以减少压迫，保护设备，根据患者的具体情况使用软垫、海绵垫等，以减轻局部受压。
指导病人挺胸抬臀或挺腹抬臀等减压动作，有效预防压疮发生。
对长期使用座椅者，每20～30min移动一次受压部位，并注意患者足的放置。
2、使用保护骨隆突及体表支持物。
减小局部压力，保护骨隆突。
使用保护性敷料，如各种有减压作用的泡沫敷料；体表支持物，如各种特殊的床垫、充气垫等；各种座垫等，坐轮椅的患者使用减压垫，每20—30min分钟抬空身体一次。
3、避免对局部发红皮肤按摩。
不要按摩发红的部位或发红的周边部位，软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动退色，不会形成压疮。
如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。
按摩法可应用于无皮肤发红的部位。
4、避免出现剪切力和摩擦力。
保持尽可能低的抬高床头角度，除非治疗需要，一般床头抬高应<30度；半卧位或坐位时间每次在30min内。
