医疗耗材购置申请表

医疗器械及医用耗材等采购申请表尊敬的主管领导：根据我部门的需要，现向贵公司提交我部门医疗器械及医用耗材等的采购申请，具体情况如下：1.名称：医疗器械及医用耗材等2.数量：根据我们部门的需求预计需要购买一定数量的医疗器械及医用耗材等，具体数量如下：-医疗器械：预计购买15台医用X光机和5台手术器械，用于日常诊断及手术需要。

-医用耗材：预计购买3000片X光胶片、5000支一次性手套、2000个一次性注射器等，用于日常医疗服务过程中的常规操作和消耗材料。

3.型号和规格：针对所需的医疗器械和医用耗材，我们已经进行了详细的调查和市场比较，决定采购以下型号和规格的产品：-医用X光机：型号为XXX，规格为XXX。

-手术器械：型号为XXX，规格为XXX。

-X光胶片：型号为XXX，规格为XXX。

-一次性手套：型号为XXX，规格为XXX。

-一次性注射器：型号为XXX，规格为XXX。

4.需求说明：我们部门作为一个医疗服务单位，追求高质量的医疗服务和安全性，因此对于医疗器械和医用耗材的品质有较高的要求。

贵公司如果能够提供具有良好质量和性价比的产品将会是我们的首选。

5.预算：根据市场调研，估算所需医疗器械及医用耗材等的采购费用共计XXX人民币。

6.付款方式：我们希望能够与贵公司签订长期合作协议，采用月度结算方式，按照合同约定的价格和数量进行付款。

7.交货时间：由于我们部门对医疗器械和医用耗材的需求比较紧迫，希望贵公司能够尽快安排交货，并及时提供相关的售后服务和技术支持。

8.其他要求：我们希望贵公司能够提供相关的产品说明书、质量认证和售后服务承诺，以及接受我们部门对于质量检验和产品验收的监督。

谢谢！。

申报科室负责人签字
申请科室分管院长意见
设备科意见
设备分管院长意见
填报说明：
1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。
2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况
说明，否则视为无效申请。
3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（A4纸）和电子版文档一并交设备科。
设备使用人员பைடு நூலகம்养情况
直接经济效益分析
设备收费项目
可独立收费 □
已知收费项目明细：
不能收费 □
原因：
是否需要耗材
需要 □ 耗材名称和每人次耗材预估价：
收入
金 额
支出
金额
平均每例
收费标准
年耗材预计支出
预计年诊疗人数
预计年收入总额
投资回收期分析：
购置必要性、可行性、社会效益预测：
主要技术参数、功能
用途、配置
医院医疗设备购置申请表
申报科室
申报日期
申请购置设备名称
数量
论证品牌
品牌
规格型号
基本配置
预计市场价格
1
2
3
无法提供多个参考品牌的说明：
设备购置可行性分析
配置目的
新购 □
已有需更新 □
已有类似需增加 □
使用性质
临床 □
科研 □
科研和临床 □
设备通用情况
通用 □
专用 □
设备要求配套条件
安装地点及配套设施、设备情况

新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。

是否允许收费是 否□收费编码：1024
医保范围内是否允许收费？是 否□
申请理由（注明诊疗项目名称、主要功能、产品优势）
该款留置针输液全程防止针刺伤，护士患者双安全，减少职业暴露及血源性疾病传染，预连接无针输液接头SmartSite，且光滑的表面和简单的内部结构有效预防导管相关性感染。材质使用NON-PVC医用聚氨酯材料，不含DEHP（增塑剂），对儿童无毒副作用，无致畸变作用。能够有效降低因吸附导致药物浓度下降风险，保证药物的合理安全有效使用。耐高压，满足各科室高压造影需求。导管使用BD独有的万珑导管材质，具有独特的软化和抗打折作用，能够有效的降低静脉炎和外渗的发生率，保证留置时间。
科室负责人：Biblioteka 业务主管部门意见：医学装备部意见：招标办意见：
纪委意见：审计科意见：
主管院长意见：
院长意见：
招议标结果：
郑大五附院医用耗材购置申请表
（临床急需□设备专用□新业务新技术□其他□）
申请时间：
产品名称：密闭式防针刺伤型静脉留置针（慧玛）申请科室：骨科
生成厂家：苏州碧迪医疗器械有限公司配送公司：
是否集中招标中标目录内产品是 否□
中标代码：296138、296143、296162、296126、296145省标 市标□卫生部标□