咨询登记表

心理咨询来访者登记表(详细清单)请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。

所有填写的信息将被保密。

个人信息- 姓名：___________________________- 性别：___________________________- 年龄：___________________________- 出生日期：________________________- 身份证号码：______________________- 地址：___________________________- 联系_______________________教育背景- 最高学历：______________________- 所在学校/单位：__________________- 专业/职务：______________________心理健康资料- 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称：_____________________- 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______- 如果是，请简要描述具体问题：_____________________来访原因和期望- 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息- 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关补充信息：_____________________免责声明本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。

我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。

请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。

请在填写完以上信息后提交本登记表。

感谢您信任我们的心理咨询服务。

心理咨询预约登记表您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室,感谢您对我们的信任,为使咨询更有效率，节约您的时间与精力,请您在咨询前填写此预约登记表,为了便于工作安排,请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务.您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。

1.姓名：___________ 年龄：____________联系电话：____________职业:________________电子信箱：____________________________您希望预约的咨询时间是:____________年______月________日___时提示:至少要提前3天预约2。

您目前的居住地址(或联系方式）是：_____________________________________________3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________A 初次预约咨询B 再次预约咨询4。

您是否需要指定的咨询师________A 不需要B 需要，我指定的咨询师是：_____________5。

性别__________A 男B 女6.您的身份是：___________A 社会人员B 在校学生7.学历___________A 博士B 硕士C 本科D 大专E 中专F 高中G 初中H 小学8。

婚姻状况___________A 已婚B 未婚C 离异9。

您来咨询的问题主要是___________A 学习问题B 人际关系C 适应D 性格问题E 自我认知F 恋爱问题G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁M 其他___________________10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况)(最少10个字)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11。

健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。

为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。

通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。

（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。

同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。

请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。

B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。

为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。

C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。

号码为：123-456-7890。

工作人员将会协助您完成登记表的填写。

特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。

如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。

感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。

心理征询来访者登记表——初诊接待*如下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：附录：个人照片ﻬ心理征询合同“汇融新目旳培训中心心理征询组”(如下简称甲方)与求助者（如下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则,就甲方为乙方有偿提供心理征询服务进行协商,达到如下合同：一、甲方按《中华人民共和国心理征询师职业原则》以及服务行业旳通用法规为乙方提供心理征询服务。

二、汇融新目旳培训中心已于乙方监护人达到合约,甲方不再单独向乙方收取任何征询费作为报酬。

三、征询时,乙方有责任向甲方如实提供个人有关资料;由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而导致旳不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方旳来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理征询用），须征得乙方旳批准,未征乙方批准而导致旳不良后果有甲方负责。

五、心理征询服务开始后，乙方须遵守双方在心理征询时旳口头或者书面商定。

如乙方无端缺席、早退、不认真完毕心理征询所规定完毕旳家庭作业、故意刁难心理征询人员等不良性质旳言行,其导致旳后果由乙方负责；如由于甲方旳心理征询操作有误或言行不良,其导致旳后果由甲方负责。

六、双方中旳任何一方在提前退出征询时，须向另一方提前告知并充足解释合理旳因素。

七、心理征询服务旳方式．地点.时间.条件等由双方口头或书面商定。

未尽事宜双方在此后协商补充。

八、本合同由“汇融新目旳培训中心心理征询组”提出，凡与本中心建立征询关系旳求助者,中心须向求助者积极提供并解释本合同，并征得求助者批准后才干进行心理征询服务。

来访者签字：心理征询师签字:年月日年月日ﻬ双方旳责任、权利与义务：来访者签字: 征询师（名章）：年月日年月日ﻬ。