输尿管镜常见并发症的原因、处理
【摘要】目的：探讨输尿管镜术中、术后常见并发症，以及其发生原因、处理方法、预防措施。
方法：回顾分析我院2010年5月至2013年5月期间718例输尿管镜检查、碎石、异物取除、新生物切除等手术病例临床资料。
结果：718例输尿管镜手术病例中近期并发症发生15例，其中输尿管撕脱1例，输尿管穿孔5例，输尿管粘膜下假道6例，泌尿系感染并术后高热3例。
结论：熟练掌握输尿管镜操作技术、严格把握输尿管镜手术适应症，术中提高并发症防范意识，能有效提高输尿管镜手术成功率、减少并发症的发生。
【关键词】输尿管镜；并发症；原因；处理；
【中图分类号】r693 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0824—02
随着泌尿外科腔镜技术的发展，输尿管镜作为一种诊断和治疗工具已确立其临床地位。
由于输尿管镜术的经验积累，其适应症也不断扩宽[1]。
随之而来输尿管镜所致并发症也越来越受到大家的重视。
我院自2010年5月至2013年5月，开展输尿管镜诊疗手术共计718例，现将结果报告如下，并探讨输尿管镜并发症发生原因、处理方法以及并发症的预防措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料
应用输尿管镜开展诊疗手术共718例，其中男性395例、女性323例，年龄15-89岁，平均42.6岁，输尿管镜检查7例，输尿管镜碎石687例，输尿管新生物切除3例，输尿管异位支架管取除11例，输尿管狭窄扩张10例。
1.2 方法
采用wolf fr 8/9.8输尿管镜硬镜及配套异物钳和活检钳、国产液压灌注泵、广州普光钬激光碎石机、stone cone镊钛合金取石网、sensor泌尿导丝；输尿管上段结石予全身麻醉、输尿管中段及下段结石予硬膜外麻醉，患者取截石位，进镜方法主要采用（1）液压灌注下直接进镜、（2）fr4输尿管导管引导下进镜、（3）分别于输尿管镜内、镜外各一根输尿管超滑导丝引导下进镜等三种进镜方法。
其中多数病例以方法（2）进镜为主，输尿管开口较大者以方法（1）为主，输尿管下段结石坎顿以方法（3）为主[2]。
输尿管镜碎石时，下段结石直接予钬激光碎石及钳夹取石；上段结石先用取石网拦截结石，再以钬激光碎石，结石碎片较多时用取石网清除部分碎片；新生物切除以钬激光直接烧灼或活检钳整体钳夹取除；异位支架管取除直接以异物钳钳夹支架管下端尾部取除；输尿管狭窄以导丝引导下输尿管镜体直接扩张或球囊扩张器扩张[3]。
术后常规留置输尿管支架管2—8周，留置尿管1—2天。
如有手术时间长、泌尿系感染重、输尿管内结石碎片多等情况术后予静推速尿20mg、地塞米松10mg。
术后3天—5天出院，随访1月—3年。
2 结果
手术时间10—168分钟，平均36分钟。
718例输尿管镜手术病例中近期并发症发生15例，其中输尿管撕脱1例，输尿管穿孔5例，输尿管粘膜下假道6例，泌尿系感染并术后高热3例。
本组发生输尿管撕脱1例，患者输尿管上段结石合并输尿管全程狭窄，在输尿管镜向上进镜过程中发生输尿管下端断裂，立即退镜，退镜过程中再次出现上端断裂，形成输尿管全层完全性撕脱，急诊转开放手术行自体肾移植。
输尿管穿孔5例，均系输尿管结石病例，其中3例输尿管下段结石，2例输尿管上段结石。
在3例输尿管下段结石病例中输尿管导丝无法上插至有效引导距离，进镜过程中由输尿管镜镜体插穿输尿管致输尿管穿孔；2例在穿孔处旁找到正常输尿管管腔并发现结石予碎石后置入输尿管支架管引流而治愈；另1例无法找到正常输尿管管腔而中转开放手术取石。
2例输尿管上段结石病例，1例输尿管上段结石体积大并长期梗阻结石坎入输尿管壁内，在碎石过程中不慎击穿输尿管壁并将结石击至输尿管外，中转开放手术取石；1例输尿管上段扭曲，输尿管导管直接插穿扭曲处输尿管将镜体引导至输尿管外，后经降低头部位置、腰部托起、改用超滑导丝上插至扭曲段上方并成功引导镜体越过扭曲段并置入输尿管支架管引流
后治愈。
黏膜下假道6例，均发生在输尿管镜进镜过程中输尿管导管穿过管壁黏膜形成假道。
4例发生在膀胱壁内段、另2例因结石下方输
尿管腔内大量息肉生长输尿管导管穿破管壁黏膜形成假道，发现假道后回退镜体，重新找到输尿管正常管腔、以超滑输尿管导丝引导再次进镜并术后留置输尿管支架管。
术后高热3例，因结石梗阻严重、结石体积大、手术时间长，术后出现感染发热，经加强抗感染治疗后好转。
3 讨论
目前，输尿管镜作为一种诊断和治疗工具，已在临床广泛应用，并随着输尿管镜手术经验的不断积累，其适应范围也不断扩宽。
输尿管镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少、可反复操作等优点，现已成为输尿管疾病治疗的首选。
但如一味扩大其适应范围，不重视并发症的防治，其对患者也可能造成严重的创伤，因此严格掌握输尿管镜手术适应证、提高输尿管镜操作技术、准确识别输尿管异常情况、正确处理手术过程中出现的问题能有效提高输尿管镜手术成功率、减少手术并发症[4]。
3.1 出血：输尿管镜进镜或钳夹取石过程中可能导致输尿管黏膜损伤致出血或输尿管息肉出血。
术中应减少反复进镜及钳夹取石，对结石周围的大量息肉术中予电灼及钬激光切除。
3.2 发热：由于术前长时间输尿管梗阻引起严重感染甚至大量脓尿，结石体积大，术中操作时间长，术中灌注压力过高致细菌反渗入肾。
对术前已存在严重尿路感染患者应先行抗炎治疗，术中保持低压灌注并留置输尿管支架管支撑引流，术后静推地塞米松并加强抗感染治疗。
3.3 穿孔和黏膜下假道：多发生在结石长时间梗阻、大量息肉包裹，输尿管狭窄、扭曲等情况致视野不清及进镜困难。
术中应动作轻柔，输尿管导丝引导下进镜，将管腔及导丝的位置保持在视野中央。
发生后应留置输尿管支架管保持输尿管引流通畅，如输尿管穿孔后支架管无法置入至梗阻部位以上，应及时转开放手术解除梗阻并置入支架管引流。
3.4 输尿管撕脱：为输尿管镜手术最严重的并发症。
多在输尿管狭窄进镜困难时强行进镜或退镜的过程中出现，偶在较大结石强行钳夹取石时发生[5]。
如遇输尿管严重狭窄，进镜阻力大时，应予气囊扩张或置入支架管扩张后二期再行输尿管镜手术，结石体积大时应先行碎石而不能强行钳夹取石。
一但发生输尿管撕脱应立即转开放手术，根据输尿管断裂情况选择输尿管吻合、输尿管膀胱再植、膀胱瓣输尿管吻合、肠代输尿管或自体肾移植[6]。
参考文献：
[1] 朱有华.泌尿外科诊疗手册.人民卫生出版社. 2007年12月第三版：132.
[2] 余周，奉友刚，康永明，华西医学.四种输尿管镜入镜方法的临床疗效比较2012.27（7）：1015-1018.
[3] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.上卷.济南：山东科学技术出版社，2004：828-829.
[4] 刘修恒，程帆，钱辉军，等.输尿管镜技术及并发症的防治（附2280例报告）.中华腔镜泌尿外科杂志.2007年12月第1卷第
2期：87-89
[5] 郭应禄，主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京大学出版社，2004.
[6] 潘炜，张毅，庄红雨等，输尿管镜操作技巧及医源性损伤的临床分析.临床泌尿外科杂志.2012年27卷1期：54-56。
