孕前和孕期保健指南 2011

孕前和孕期保健
郑州大学第三附属医院 李根霞
孕前和孕期保健指南 （第1版）解读
中华妇产科杂志2011-2
前言
产科学家Eastman指出，在当今时代，进行产 前检查来拯救孕产妇生命，是其他任何手段都 无法比拟的
规范产检对于早期识别高危妊娠和胎儿异常， 及时干预，在降低孕产妇死亡率和出生缺陷有 重要意义
孕妇妊娠期应保证有充足的碘摄入
不推荐常规检查的内容
结核病筛查
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无证据表明将其作为常规筛查 高危孕妇（结核高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾 者）可在妊娠任何时期进行筛查
妊娠期糖尿病诊断及围保
2011-7-1中华人民共和国卫生部发布 发布妊娠期糖尿病诊断的卫生行业标准 2011-12-01实施
妊娠30-32W
健康教育及指导
(I)分娩方式指导。(2)开始注意胎动。(3)母乳喂养指导。(4)新生 儿护理指导(5)早产的认识与预防
常规保健：
询问阴道出血、饮食、运动情况 体查 宫底高度和腹围，评估胎儿 胎心率测定
必查项目
• (1)血常规、尿常规。(2)B超：胎儿生长发育情况、羊水量、 胎位、胎盘位置
不复查）
孕期保健（6-13+6W）
备查项目
心电图检查 丙肝；结核菌素试验（PPD） 抗D滴度（Rh阴性者必查） 75g OGTT、甲功检测 地贫筛查、血清铁蛋白（Hb<105g/L者） 宫颈分泌物淋球菌和沙眼衣原体、BV病 早孕唐氏筛查（高危者可考虑绒毛活检或孕中期唐筛后再决定羊膜腔穿刺） 超声检查：确定宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活，胎儿数 目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情，孕11-13W时NT检测
宫颈fFN检测及超声检查评估宫颈
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阴性结果提示近期内无早产可能 没有足够的证据支持对所有孕妇进行常规检查
不推荐常规检查的内容
每次产检时查尿蛋白和血常规
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除规定的孕周外不需要每次产检时检查 对妊高症及妊娠期贫血者可反复检查
甲功筛查（FT3、FT4、TSH）
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甲减影响儿童神经智能发育，但无证据表
明将甲功作为常规筛查
注:如果没有明确的高血溏症状,a)~c)需要在另一天进行复测核实。
4.1.2 GDM的筛查时间 孕24周~28周进行。 4.1.3 结果判定 50g GCT血糖≥7.8mmol/L为异常。
4.1.4 GDM的高危因素
1 孕妇因素:年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐 量异常史、多囊卵巢综合征。 2 家族史:糖尿病家族史。 3 妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、 巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM 史。 4 本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水 过多;反复外阴阴道假丝酵母菌病者。
孕期保健
指南推荐的产前检查孕周
6-13+6W 14-19+6W 20-24W 24-28W 30-32W 33-36W 37-41W （每周一次）
有高危因素者，酌情增加次数
孕期保健（6-13+6W）
健康教育及指导
⑴流产的认识和预防 ⑵营养和生活方式指导 ⑶继续补充叶酸孕3个月，有条件者可继续服用含叶 酸的复合维生素 ⑷避免接触毒害物质及宠物 ⑸避免使用可能影响胎儿发育的药物 ⑹必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗 ⑺改变不良的生活习惯，保持心理健康
备查项目
1. 抗D滴度检查（Rh阴性者） 2. 宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（早产高危者）。
妊娠33-36W
健康教育及指导
1. 2. 3. 4. 分娩前生活方式的指导 分娩相关知识 新生儿疾病筛查 抑郁症的预防
常规保健：
询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前 准备情 同孕30-32W
孕前和孕期保健指南（第1版），中华妇产科杂志， 2011-2
内容提要
第一部分：孕前保健 第二部分：孕期保健
孕前保健
患方知晓 医方准备 检查： 必查/备查
孕前保健-患方知晓
有准备、有计划的妊娠 几个合理：合理生活习惯、合理运动、合理营养、合
理用药，调节心理健康
几个避免：接触有毒有害物质、密切接触宠物、高龄
妊娠
补充叶酸:必须
0.4—0.8 mg／d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素,既往发 生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg
孕前咨询：有遗传病、慢性病和传染病者，应予评估
并指导
医方准备
评估孕前高危因素：孕妇慢性病史、夫妇的健康状
况、双方家族和遗传病史，评估是否存在不宜妊 娠的情况；详细了解不良孕产史
妊娠24-28W
健康教育及指导
1. 早产的认识与预防 2. 妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义
常规保健：同孕20-24W产前检查 必查项目
1. GDM筛查：可先行GCT或直接行OGTT 2. 尿常规
备查项目
1. 抗D滴度检查（Rh阴性者） 2. 宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（早产高危者）。
体查：血压、体质量。计算体质量指数【BMI=体质量
(kg)／身高(m)2】
常规妇查
孕前保健-孕前检查
必查项目
血常规、血型（ABO和Rh）
尿常规 肝肾功能、空腹血糖 HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查 宫颈细胞学检查（1年内未查者）
孕前保健-孕前检查
备查项目
TORCH 宫颈阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体； 地贫筛查 甲功、OGTT（针对高危妇女）、血脂检查 妇科超声检查；心电图检查；胸部X线检查
3 缩略语
GDM:妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus) DM:糖尿病(diabetes mellitus) GCT:葡萄糖负荷试验(glucose challenge test) OGTT:葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test） BMI:体质指数/体重指数(body mass index） FPG:空腹血糖(fasting plasma glucose) GHbA1c:糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin alc) NGSP:美国国家糖化血红蛋白标准化计划(national glycohemoglobin standardization program) DCCT:糖尿病控制和并发症试验(diabetes control and complications trail) PCOS:多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome)
1. 2. 3. 4. 5. 分娩相关知识 新生儿免疫接种指导 产褥期指导 胎儿宫内情况的监护 妊娠≥41W，住院并引产
常规保健
1. 询问胎动、宫缩、见红等 2. 体查同孕30-32W；行宫颈检查及Bishop评分
妊娠37-41W
必查项目
1. 超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、 胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比 （S/D值）等 2. NST检查（每周一次）
4.1.1.2 糖尿病合并妊娠的诊断
符合下列条件之一者诊断为DM: a) GHbA1c≥ 6.5%(采用NGSP/DCCT标化的方法); b) FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL); c)OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL); d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dL)。
1 范围
本标准规定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医 务人员对妊娠期糖尿病的诊断
2 术语和定义
2.1妊娠期糖尿病 （ GDM） 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。 2.2 葡萄糖负荷试验 （GCT） 随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服完),从饮糖水第一口开始计算时 间,1h后抽取静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。 2.3葡萄耱耐受试验（ OGTT） 进行OGTT前一天,晚餐后禁食8h~l4h至次日晨(最迟不超过上午9时)。试验前连续 3d正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间禁食、静 坐、禁烟。检查方法:先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300mL水 中,5min内服完)。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算 时间)。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。 2.4体质指数/体重指数 （ BMI） 反映机体肥胖程度的指标,计算公式:体重(kg)/[身高(m)]2。 中国成人按照体质指数分为四种体重类型: 低体重——BMI(18.5kg/m2); 理想体重——BMI(18.5kg/m2~23.9kg/m2); 超重———BMI(24kg/m2~27.9kg/m2); 肥胖———BMI≥=28kg/m2。
常规保健
1. 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况 2. 体查，同孕14-19+6W产前检查
必查项目
1. 胎儿系统超声筛查（孕18-24W） 2. 血常规、尿常规
备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度）
利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破 及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。 妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2~5.3cm，经阴道测量为 3.2~4.8cm，经会阴测量为2.9~3.5cm 宫颈长度>3.0cm正常。
4 GDM的筛查和诊断
4 GDM的筛查和诊断 4.1 GDM的筛查 4.1.1 评价DM的风险 4.1.1.1 DM的高危因素 具有DM高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进 行孕前糖尿病的筛查。 高危因素包括:
a) 肥胖(尤其是重度肥胖); b) 一级亲属患2型糖尿病; c) GDM史或大于胎龄儿分娩史; d) PCOS; e) 反复尿糖阳性。
3. 尿常规
不推荐常规检查的内容
骨盆外测量
1
证据表明骨盆外测量不能预测产时头盆不称
对阴道分娩的孕妇，孕晚期可测定骨盆出口径线
TORCH(风疹除外)
2
弓形虫、CMV、单疱病毒筛查手段不成熟 对胎儿影响不确定。建议孕前筛查或孕期有针 对性的筛查
不推荐常规检查的内容
BV筛查
3
妊娠期BV的发生率为10-20% 早产高危孕妇可筛查BV，但不宜作为常规
妊娠33-36W
必查项目：尿常规 备查项目
1. 妊娠35-37W B族链球菌（GBS）筛查(取肛周与阴道下1/3的 分泌物培养) 2. 妊娠32-34W 肝功能、血清胆汁酸检测 3. 妊娠34W开始电子胎心监护检查 4. 心电图复查
备查项目均应用于有相应高危因素者
妊娠37-41W
健康教育及指导
孕期保健（6-源自文库3+6W）
常规保健
⑴建立孕期保健手册 ⑵核实孕周，推算预产期 ⑶评估孕期高危因素 ⑷体查；常规妇查（孕前3月未做者）；胎心率测定
孕期保健（6-13+6W）
必查项目
血常规、血型（ABO和Rh） 尿常规 肝肾功能、空腹血糖 HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查（孕前6月内已查者可
4.2 GDM的诊断
4.2.1 GDM的诊断步骤 GDM诊断一步法:不必行50g GCT,而妊娠24周~28周直接行 75g OGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件 的医疗机构进行。 GDM诊断两步法:
第一步:进行FPG, FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM;如FPG≥ 4.4mmol/L但<5.l mmoI/L者进行第二步:75g OGTT,如果OGTT结果 异常者则诊断为GDM。 或者第一步:进行50g GCT,结果异常者,进行第二步:如果50g GCT血 糖≥11.1mmol/L,即测FPG,FPG异常则诊断GDM;如FPG结果正常,尽 早行75g OGTT。
上述检查均应用于有相应高危因素者
妊娠14-19+6W
健康教育及指导
⑴流产的认识与预防 ⑵妊娠生理知识 ⑶营养和生活方式的指导 ⑷中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义 ⑸Hb<105g/L或血清铁蛋白<12ug/L，补铁60100mg/d ⑹开始补充钙剂600mg/d
妊娠14-19+6W
常规保健
分析首次产前检查的结果
询问阴道出血、饮食、运动情况 体查 宫底高度和腹围，评估胎儿 胎心率测定
妊娠14-19+6W
必查项目：中孕唐氏筛查（孕15-20W，最佳
为16-18W ）（发达地区）
备查项目
羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型（孕18-24W；高危人群）
妊娠20-24W
健康教育及指导
1. 早产的认识与预防 2. 营养和生活方式的指导 3. 胎儿系统超声筛查的意义