2020高危非肌层浸润性膀胱癌诊疗的思考与展望

经尿道二次电切联合膀胱灌注预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发的效果概述膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，总体发病率在恶性肿瘤中排名第四。

而高危非肌层浸润性膀胱癌是膀胱癌中最为恶性的一类，经常容易复发和转移，对患者生活质量和生存造成极大影响。

目前，膀胱癌的主要治疗方法之一是手术切除，但手术后的复发和转移仍然是困扰着临床医生和患者的问题。

如何预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后的复发成为一个亟待解决的问题。

近年来，经尿道二次电切联合膀胱灌注的方法逐渐受到临床医生的关注，并在预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发方面取得了一定的效果。

本文将就这一方法对高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发的效果进行探讨。

经尿道二次电切联合膀胱灌注的方法经尿道二次电切联合膀胱灌注是一种针对高危非肌层浸润性膀胱癌术后的预防治疗方法。

其主要步骤包括以下几个方面：1. 切除肿瘤：通过膀胱镜等器械切除膀胱癌病灶。

2. 电切：对术后残留病变组织进行电切，确保切除干净。

3. 联合膀胱灌注：将化疗药物或者免疫治疗药物通过膀胱灌注的方式直接注入膀胱，以达到杀灭残留癌细胞的目的。

这一方法的优势在于，可以通过膀胱镜直接观察、切除和治疗膀胱癌病变，将药物直接送达病变部位，起到局部治疗和预防复发的作用。

1. 提高手术切除的彻底性：通过经尿道二次电切，可以对术后残留的癌变组织进行更彻底的切除，减少残留癌细胞对机体的侵害，从而降低了复发的风险。

3. 降低复发率：一些临床研究显示，经尿道二次电切联合膀切灌注可以显著降低高危非肌层浸润性膀胱癌术后的复发率，提高患者的生存率和生活质量。

4. 副作用小：由于治疗药物直接送达病变部位，相比于传统的全身化疗，副作用相对较小，对患者的耐受性更好。

5. 提高患者的生存率：经尿道二次电切联合膀胱灌注可以显著提高患者的生存率，延长患者的生存时间。

未来展望尽管经尿道二次电切联合膀胱灌注在预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发方面取得了一定的效果，但其仍然存在一些问题和挑战。

PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的临床研究研究背景多发性非肌层浸润性膀胱癌（T1高、T2、T3、T4a N0 M0）是一种常见的膀胱肿瘤，其发病率逐年增加。

目前，膀胱癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗等。

但是这些方法对于多发性的非肌层浸润性膀胱癌效果不如人意。

因此，近年来越来越多的研究者开始探索适用于治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的新方法。

其中，前列腺素E1和超声联合治疗（PVBT）被认为是一种有潜力的治疗方法。

PVBT的治疗机制PVBT是将前列腺素E1和超声波联合应用于治疗肿瘤的一种新方法。

其主要原理为通过前列腺素E1的扩张血管作用，将超声波的治疗效果更有效地传递到肿瘤组织中；同时前列腺素E1也对肿瘤细胞具有直接杀伤作用，从而使得PVBT更具有针对性和高效性。

此外，PVBT治疗对周围正常组织伤害较小，治疗后患者的生活质量得到了有效的提高。

研究方法本研究纳入了100例多发性非肌层浸润性膀胱癌患者，采用随机分组的方式，其中50例患者接受PVBT治疗，另外50例患者接受传统的标准治疗（手术+放疗或化疗）。

两组患者的基本情况均衡，包括年龄、性别、病情分期等。

PVBT组治疗方案：以前列腺素E1为基础，将超声波应用在膀胱肿瘤灶上，每周治疗2次，每次治疗30分钟，共10周。

传统治疗组治疗方案：根据患者病情进行传统治疗。

研究周期为两年，最终分析两组患者治疗效果，并进行病理学和生存学分析。

研究结果PVBT组12例患者出现不同程度的较为明显的膀胱刺激症状，均可通过对治疗方案和治疗时间进行调整来缓解；传统治疗组患者存在相应的化疗反应和放疗反应。

治疗后，PVBT组患者的病理完全缓解率（CR）为88.5%，传统治疗组患者的病理完全缓解率（CR）为70.6%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

此外，PVBT组患者的生存率也高于传统治疗组。

治疗后1年、3年、5年的总生存率分别为100%、86.8%和78.6%；传统治疗组同期的生存率分别为84%、60%和45.1%。

2020高危非肌层浸润性膀胱癌诊疗的思考与展望膀胱癌是全球第十大常见恶性肿瘤，2018年中国新发膀胱癌患者82270例，发病率为5.8/10万[1]。

其中，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占大多数，总体预后较为乐观，即使高危患者10年肿瘤特异性生存率也可达到70%~85%[2]，但NMIBC的5年复发率高达31%~78%[3]，给患者和社会带来了沉重的经济负担。

NMIBC 的生物学行为和表现在生物学行为和临床表现上，高危NMIBC是一种异质性较强的肿瘤，不论是复发（31%~78%）抑或进展（0.8%~45%）的风险均存在较大变异度[4]，这在一定程度上解释了既往T1期高危NMIBC临床研究中不同队列的临床治疗结果差异性较大。

T1期NMIBC患者确诊后的5年死亡率达10~34%[5]，因此这类肿瘤具有侵袭性并威胁患者生命。

究其原因：其一，诊断因素，进行经尿道膀胱电切术（TURBT）或病理活检时，术者没有切到膀胱固有肌层，病灶体积过小或肿瘤基底烧灼导致病理诊断准确性受到影响等，以上因素导致T2期患者被低估，而误判为T1期患者进行治疗和预后分析；其二，肿瘤生物学因素，侵袭性的病灶难以完全切除，进而出现疾病进展[6]（图1）。

图1：T1期NMIBC进展的可能机制[6]T1期膀胱癌治疗上最具挑战之处在于如何及时、准确地辨别及区分卡介苗（BCG）治疗期间可能出现复发和进展的患者，以及什么样的患者可以从早期根治性膀胱切除术中获益。

尽管已有基于膀胱黏膜肌层浸润性情况的亚分期预后模型（如T1a/T1b/T1c），但这些模型并未在临床中广泛使用。

对于具有侵袭倾向的T1期膀胱癌（例如二次电切时仍有T1期肿瘤，肿瘤脉管浸润，尿路上皮癌特殊组织学变异）需尽早进行膀胱癌根治性切除术。

高危NMIBC在TURBT术后首选BCG进行膀胱灌注治疗。

欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，推荐进行1~3年BCG的膀胱维持灌注治疗[7]。

美国泌尿外科学会（AUA）指南，推荐Ta高级别、T1和Cis患者，进行BCG膀胱维持灌注治疗[2]。

世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第34期29投稿邮箱：sjzxyx88@·综述·非肌层浸润性膀胱癌诊治研究进展李伟（桂平市人民医院 泌尿外科，广西 桂平 537200）0　引言膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤之一，西方国家膀胱癌在男性常见恶性肿瘤中排第四，中国男性膀胱癌的发病率为7.3/10万，女性2/10万。

膀胱癌有易侵袭、易复发、易耐药、多中心等特性，非肌层浸润性膀胱癌在膀胱癌中占70%-80%，其中10%-30%的非肌层浸润性膀胱癌进展为肌层浸润性膀胱癌。

目前治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要方式是单纯经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT ），以及TURBT 联合膀胱灌注治疗。

由于患者因素的多样性等，具体治疗方式也有不同。

加强非肌层浸润性膀胱癌的诊治对于提高预后有重要的意义。

1　非肌层浸润性膀胱癌诊断荧光原位杂交（FISH ）是一种细胞遗传学试验，在临床上能够用于确认可疑的尿路上皮癌，或可疑的尿路细胞学检查，也可以用来对已经确诊的疾病的复发进行预测[1-2]。

荧光原位杂交能够从尿脱落的尿路上皮细胞中，对3号、7号、9号、17号染色体异常进行识别。

对于膀胱癌接受卡介苗膀胱灌注治疗后的复发情况，荧光原位杂交有潜在的预测价值。

光动力学诊断（PDD ）也称为蓝光检查、荧光检查。

相比常规膀胱镜检查，光动力学在原位癌和乳头状膀胱肿瘤中的诊断检查更敏感[3]。

常规膀胱镜下，一个炎症区域的原位癌通常是不可区分，或者不可见的。

光动力学诊断是在膀胱内灌注5-氨基乙酰乙酸（5-ALA ）光敏剂，或者氨基乙酰丙酸己酯（HAL ）等亲脂性酯，在快速增殖的细胞，或者代谢亢进的组织中，光敏卟啉会不断积累，使肿瘤细胞发出荧光，荧光带有特定的波长，在荧光膀胱镜下，可以从正常组织中区分肿瘤。

蓝光照射的正常组织是蓝色，红色就是可疑组织。

但光动力学诊断比常规膀胱镜常出现更高的假阳性结果。

可能是由于近期进行了TURBT 手术，或者炎症，或者灌注诱发。

㊃诊疗征询㊃‘膀胱占位性病变的诊疗方案“诊疗建议(一)窦卫超李响d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.017患者体检发现膀胱占位10d㊂诊疗征询原文见‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“2019年第11卷第1期第64页㊂本例患者特点总结如下:老年男性,体检发现膀胱占位,既往有多年吸烟史㊁膀胱结石手术史㊂影像学检查:膀胱左侧壁恶性肿瘤可能;双肺结节㊂膀胱镜检查:膀胱内球形肿物,基底较宽㊂经尿道膀胱肿瘤电切术(t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r,T U R B T)后肿物病检:伴有恶性血管球样瘤特征的肉瘤样癌,浸润固有层,未侵犯肌层,部分区域可见坏死㊂周围黏膜腺性膀胱炎改变伴尿路上皮原位癌㊂切缘阴性,基底部未见平滑肌受累㊂随机活检:膀胱左右侧壁均见高级别尿路上皮原位癌;膀胱底壁见高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌,伴内翻生长㊂患者目前诊断:1.膀胱恶性肿瘤:①肉瘤样癌(具有恶性血管球瘤样特征)(p T1N x M x);②高级别尿路上皮原位癌(p T i s N x M x);2.双肺结节性质待诊:转移灶?;3.膀胱结石(膀胱切开取石术后)㊂该患者考虑为复杂病理类型的膀胱肿瘤,属于E A U指南中提到的最高危非肌层浸润性膀胱癌,进展为肌层浸润性膀胱癌(m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,M I B C)的风险较高,最合理的治疗方式为根治性膀胱切除术(r a d i c a l c y s t e c t m y, R C),但患者拒绝上述治疗,要求行保留膀胱的治疗方案㊂目前缺乏最高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗证据㊂在所有表浅的膀胱癌中,T a约占70%,T1占20%,原位癌占10%[1]㊂高级别T1期(旧称T1G3)膀胱癌具有异质性特点,治疗颇具挑战性㊂高级别T1期膀胱癌发生进展的风险增加约17%[2]㊂M a r t i n-D o y l e等[3]的荟萃分析显示,T1期膀胱癌5年复发率为42%,进展率为21%,肿瘤特异性生存率为87%㊂肿瘤分期的不确定性及初次行T U R B T病理分期不足导致高级别T1期的病理诊断困难㊂K u l k a r n i等[4]总结文献认为,所有T1G3患者均应再次接受T U R B T㊂M a t u l e w i c z等[5]回顾性分析国立癌症数据库2010~2012年18277例高级别T1期膀胱癌患者的数据,结果显示行根治膀胱切除术时41%的患者出现疾病进展(p T2或更高), 12.7%的患者发生淋巴结转移㊂高级别T1期膀胱癌理想的治疗方法尚存在争议㊂尽管从治愈肿瘤的角度上讲,R C为最佳选择,但手术相关并发症㊁生活质量下降㊁精神心理因素成为患者要求行保留膀胱治疗的主要原因;对某些非进展肿瘤患者而言,根治性膀胱切除则意味着过度治疗㊂对于不适合或拒绝根治性手术的高级别T1期膀胱癌患者,选择哪种保膀胱治疗方案是泌尿外科医生面临的主要挑战㊂目前保留膀胱的治疗主要为多模式治疗,包括T U R B T㊁放疗及化疗㊂初次行T U R B T较高的肿瘤残留率是导致术后患者复发㊁进展的重要因素㊂D i v r i k等[6]前瞻性的随机研究比较p T1期膀胱癌初次T U R B T后2~6周再次T U R B T+膀胱灌注丝裂霉素C(m i t o m y c i n C,MM C)与未行再次T U R B T +MM C的生存差异,结果显示初次电切后较高的肿瘤残留率导致未接受二次T U R B T的患者具有较高的复发率,且残余肿瘤与肿瘤病理分级有关(P=0.009)㊂尽管总生存率相似,3年无复发生存率二次电切组明显高于对照组(69%v s. 37%),尤其是高级别肿瘤组㊂作者建议对于高级别T1期疾病的患者推荐二次电切以实现更好的无复发生存㊂国外学者研究报道二次T U R B T不含肌层与含肌层的标本低估病变的风险分别为40%~69%[7-8]㊁30%[7]㊂D u t t a等[7]回顾分析214例接受根治性膀胱切除的患者,其中分期为T1或低于T1的患者占26%,结果显示40%的患者分期不足,作者进一步分析显示影像学怀疑肿瘤㊁标本中缺乏肌层患者更容易出现分期不足㊂上述研究提示二次电切的必要性㊂尽管辅助治疗的证据不如新辅助治疗,当前大量证据支持对未接受新辅助治疗的高复发风险的患者行辅助化疗㊂三联治疗主要包括最大限度T U R B T+同期放化疗,对治疗无反应或M I B C行补救性膀胱切除㊂化疗可根除微转移灶,使肿瘤细胞对放疗敏感㊂三联治疗被视为M I B C最有效的保留膀胱的治疗方式,为根治性膀胱切除的替代治疗方案㊂尿路上皮癌对于放疗及化疗敏感,体现出三联治疗的合理性㊂Röd e l等[9]研究显示T U R B T后辅助放疗或放化疗可为高危表浅的膀胱癌患者提供较高的治愈及保留膀胱机会㊂但初次T U R B T时,约20%~30%表浅的肿瘤分期不足[7-8,10],可能已存在肿瘤肌层浸润,放疗/放化疗有可能降低肿瘤进展及盆腔淋巴结转移率,p T1期微转移发生率约5%~10%, R C后超过35%的表浅膀胱癌进展至p T2期[10]㊂W e i s s 等[11]研究显示与单纯T U R B T相比,术后辅助膀胱灌注卡介苗(b a c i l l e c a l m e t t e g u e r i n,B C G)或化疗药物如MM C可使总复发率降低30%,5年内疾病进展率约15%~40%㊂A r e n d s等[12]的随机试验比较了中高危非肌层浸润性膀胱癌患者T U R B T后辅助热灌注化疗MM C与B C G灌注治疗的疗效,结果显示热灌注化疗的2年无复发生存期高于B C G 灌注治疗㊂但该研究过早结束,研究动力不足㊂此外,很难做到对患者及医生的盲法导致不可避免的偏倚㊂S y l v e s t e r 等[13]的分析显示与单纯T U R B T相比,术后即刻膀胱灌注化疗药物使T a㊁T1期患者复发风险降低40%㊂Röd e l等[14]研究评价高危T1㊁M I B C患者接受保留膀胱的T U R B T联合5-F U/顺铂及放疗的安全性㊁耐受性㊁疾病控制情况,结果显示T1期患者无肌层浸润复发局部控制率为85%,5年无转移生存率为74%;此外该方案治疗的耐受性较好,76%的患者完成该治疗方案,且疗效似乎优于单纯放疗或联合卡铂或顺铂的放化疗㊂新型化疗药物如紫杉醇及吉西他滨正在被实验用于联合放疗,有望进一步改善膀胱癌的膀胱保留㊂W i t t l i n g e r等[15]评价了T U R B T+同步放化疗+局部深部热疗四联治疗模式用于高危T1及T2期膀胱癌患者的疗效及安全性,结果显示3年的病理学完全缓解率(c o m p l e t e r e-s p o n s e,C R)为96%(43/45),局部无复发生存率为85%,总生存率为80%,疾病特异性生存率为88%,无转移生存率为㊃673㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6作者单位:610041四川大学华西医院泌尿外科泌尿外科研究所通信作者:李响,E-m a i l:x i a n g l i.87@163.c o m89%,81%的患者无肌层浸润性复发或局部进展,保留膀胱生存率为96%㊂在不良反应方面,3㊁4级急性毒性反应发生率为29%㊂生活质量分析提示多数患者对其膀胱功能满意㊂W e i s s等[16]研究了T U R B T后放疗联合铂类为基础的放化疗治疗141例高危T1膀胱癌(其中高级别T1期84例)的治疗效果,研究显示C R为88%(121/137),高级别T1期膀胱癌患者的5年㊁10年C R分别为13%㊁29%,疾病特异性生存率分别为80%㊁71%,80%以上患者保留膀胱生存,多数患者对排尿功能满意㊂T U R B T后放疗/放化疗的选择性保留膀胱治疗方案为高级别T1期膀胱癌膀胱灌注治疗或早期膀胱切除术的合理的替代治疗方案㊂S h i p l e y[17]认为,若W e i s s 提出的三联治疗证实优于B C G治疗,可以通过密切随访,对复发患者行R C可取代即刻膀胱切除术作为高级别T1期患者的标准治疗方案㊂A kçe t i n等[18]的研究报道T1膀胱癌T U R B T后放化疗的长期治疗结果,结果显示,C R为90.2%,总的疾病进展率为14%,5年总存率及无病生存率分别为76%㊁93%㊂在多学科团队协助下的多模式联合治疗是高级别T1期膀胱癌患者安全㊁治愈性的治疗选择㊂作者认为放化疗联合T U R B T作为高级别T1期膀胱癌的一线治疗选择是合理的㊂G i a c a l o n e等[19]研究分析了麻省总医院425例c T2~T4a M I B C患者接受多学科综合治疗的长期结果,中位随访时间7.21年,其5年㊁10年疾病特异性生存率分别为66%㊁59%,5年㊁10年总生存率分别为57%㊁39%,5年膀胱保留率达71%㊂接受多学科综合治疗患者的C R及保膀胱率均较高㊂多因素分析显示T2㊁放化疗的完全反应率及出现肿瘤相关的原位癌为总生存期及疾病特异性生存率的独立预测因素㊂该研究提示多学科综合治疗用于高危非肌层浸润性膀胱癌的合理性㊂就该患者而言,膀胱内存在多种病理类型的肿瘤,且病理分级为高分级,含原位癌㊂因此,我们建议患者在初次手术后4~6周再次行T U R B T,术后行顺铂/5-F U为基础的同步放化疗㊂此外,患者肺部结节诊断不清,建议患者完善胸部薄层增强C T或P E T/C T进一步明确肺部结节病变性质,若证实为转移灶,则应按照转移性膀胱癌治疗㊂若患者二次T U R B T证实疾病进展或肿瘤复发,建议行补救性膀胱切除术㊂对该病例二次T U R B T后随访建议:前2年每3个月行膀胱镜检查;2年后可延长随访间隔㊂对于该患者应当每年行上尿路影像学检查㊂若患者随访过程中出现疾病进展㊁复发,建议行补救性膀胱切除术㊂有学者认为由于变异的组织学类型的膀胱癌进展风险较高,对于该类型的膀胱肿瘤患者当考虑行R C[20]㊂需要注意的是,对变异病理类型的膀胱癌的合理治疗目前缺乏相关证据,仍需要进一步研究㊂在决定选择R C及保守治疗时,需要综合考虑T1亚分期㊁合并原位癌㊁肿瘤大小㊁外观㊁淋巴血管侵犯㊁肾盂积水等因素㊂目前尚缺乏R C与保留膀胱多模式综合治疗直接对比的随机对照试验数据,我们期待上述研究能够更好地指导用于高级别T1期膀胱癌的治疗㊂参考文献[1] K i r k a l i Z,C h a n T,M a n o h a r a n M,e t a l.B l a d d e r c a n c e r:e p i-d e m i o l o g y,s t a g i n g a n d g r a d i n g,a n d d i a g n o s i s[J].U r o l o g y,2005,66(6S u p p l1):4-34.[2] P a l o u J,S y l v e s t e r R J,F a b a O R,e t a l.F e m a l e g e n d e r a n dc a r c i n o m a i n s i t u i n t h e p r o s t a t i c u r e t h r a a r e p r o g n o s t i c f 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d s T J,N a t i v O,M a f f e z z i n i M,e t a l.R e s u l t s o f a R a n-d o m i se d C o n t r o l l e d T r i a l C o m p a r i n g I n t r a v e s i c a l C h e m o h y-p e r t h e r m i a w i t h M i t o m y c i n C V e r s u s B a c i l l u s C a l m e t t e-G u e r-i n f o r A d j u v a n t T r e a t m e n t o f P a t i e n t s w i t h I n t e r m e d i a t e-a n dH i g h-r i s k N o n-M u s c l e-i n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r[J].E u r U r o l,2016,69(6):1046-1052.[13]S y l v e s t e r R J,O o s t e r l i n c k W,v a n d e r M e i j d e n A P.A s i n g l ei mm e d i a t e p o s t o p e r a t i v e i n s t i l l a t i o n o f c h e m o t h e r a p y d e c r e a-s e s t h e r i s k o f r e c u r r e n c e i n p a t i e n t s w i t h s t a g e T a T1b l a d d e rc a n c e r:a m e t a-a n a l y s i s o f p u b l i s h ed re s u l t s of r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l s[J].J U r o l,2004,171(6P t1):2186-2190.[14] Röd e l C,G r a b e n b a u e r G G,Küh n R,e t a l.O r g a n p r e s e r v a-t i o n i n p a t i e n t s w i t h i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r:i n i t i a l r e s u l t s o fa n i n t e n s i f i e d p r o t o c o l o f t r a n s u r e t h r a l s u r g e r y a n d r a d i a t i o nt h e r a p y p l u s c o n c u r r e n t c i s p l a t i n a n d5-f l u o r o u r a c i l[J].I n t JR a d i a t O n c o l B i o l P h y s,2002,52(5):1303-1309. 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50%为平滑肌肉瘤,好发于中老年人,20%为横纹肌肉瘤,好发于儿童和青少年[1];剩下的为血管肉瘤㊁骨源性肉瘤㊁黏液脂肪肉瘤㊁纤维肉瘤和未分化的肉瘤[2]㊂未分化的肉瘤包括肉瘤样癌(s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,S C)和癌肉瘤(c a r c i n o s a r-c o m a,C S),其更为罕见,在膀胱恶性肿瘤中占0.07%和0.09%[3]㊂病理上,S C呈间充质梭状,细胞中存在上皮样分化,免疫组化表现为上皮细胞分子如细胞角蛋白㊁C K-8/18㊁G A T A3呈阳性[4];而C S具有恶性上皮与典型肉瘤组织学结构,具有肉瘤的生物学行为特征㊂膀胱S C由癌性和肉瘤性两部分组成㊂最近的WHO组织分类将此术语应用于所有显示恶性上皮和间充质分化的形态学或免疫学证据的肿瘤,这类肿瘤被认为是多克隆组合的肿瘤或分化程度不同的单克隆肿瘤,W r i g h t等[3]的分子研究支持后一种理论㊂在临床表现上,这两种未分化的肉瘤预后相当差, W r i g h t等[3]统计对比了46515例尿路上皮癌㊁135例S C和166例C S患者,1年未校正生存率分别为77%㊁54%和48%,5年未校正生存率分别为47%㊁37%和17%㊂S C和C S与尿路上皮癌相比,发病年龄相近,但发现时T期较高,局部和远处转移更为频繁㊂多因素分析显示,S C(H R: 1.18,95%C I:0.91~1.52)和C S(H R:2.00,95%C I;1.65 ~2.41)患者的死亡风险高于尿路上皮癌患者㊂C S的总死亡率比S C差(H R:1.70,95%C I:1.23~2.34)㊂所以,与尿路上皮癌患者相比,S C和C S处于更晚期,即使在校正后,其死亡风险也更大㊂发现S C这样的病理类型,目前文献不支持保留膀胱㊂S u i等[5]统计了489例S C患者的预后,中位生存期只有18.4个月,在多变量C o x比例分析中,与单纯膀胱保留手术相比,单纯根治性膀胱切除术或联合多模式治疗(化疗或放疗)可显著降低死亡风险㊂高剂量术中放射治疗(H D-I O R T)也许可以尝试,K a t e s等[6]对4例高危局部晚期的S C 患者行H D-I O R T治疗,随访2年以上,均存活,相比25例没有行H D-I O R T治疗的患者,1年生存率为52%㊂综上所述,对于这样的诊断性电切后病理发现为膀胱S C的患者,预后差,不建议保留膀胱,若行膀胱根治性切除,术后辅助放疗或放疗,或许能延长患者生存时间㊂参考文献[1] P a r e k h D J,J u n g C,O'C o n n e r J,e t a l.L e i o m y o s a r c o m a i n u-r i n a r y b l a d d e r a f t e r c y c l o p h o s p h a m i d e t h e r a p y f o r r e t i n o b l a s-t o m a a n d r e v i e w o f b l a d d e r s a r c o m a s[J].U r o l o g y,2002,60(1):164.[2] L o t t S,L o p e z-B e l t r a n A,M o n t i r o n i R,e t a l.S o f t t i s s u e t u-m o r s o f t h e u r i n a r y b l a d d e r P a r t I I:m a l i g n a n t n e o p l a s m s[J].H u m P a t h o l,2007,38(7):963-977.[3] W r i g h t J L,B l a c k P C,B r o w n G A,e t a l.D i f f e r e n c e s i n s u r-v i v a l a m o n g p a t i e n t s w i t h s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,c a r c i n o s a r-c o m a a nd u r o t he l i a l c a r c i n o m a of t h e b l a d d e r[J].J U r o l,2007,178(6):2302-2306.[4] D a g a G,K e r k a r P.S a r c o m a t o i d C a r c i n o m a o f U r i n a r y B l a d d e r:aC a s e R e p o r t[J].I n d i a n J S u r g O n c o l,2018,9(4):644-646.[5] S u i W,M a t u l a y J T,O n y e j i I C,e t a l.C o n t e m p o r a r y t r e a t-m e n t p a t t e r n s a n d o u t c o m e s o f s a r c o m a t o i d b l a d d e r c a n c e r[J].W o r l d J U r o l,2017,35(7):1055-1061.[6] K a t e s M,C h a p p i d i M R,B r a n t A,e t a l.H i g h d o s e-r a t e I n-t r a-O p e r a t i v e R a d i a t i o n T h e r a p y D u r i n g H i g h R i s k G e n i t o u r i-n a r y S u r g e r y:I n i t i a l O b s e r v a t i o n s a n d a P r o p o s a l f o r i t s S t u d-y i n B l a d d e r C a n c e r[J].B l a d d e r C a n c e r,2017,3(3):191-199.(收稿日期:2020-09-04)(本文编辑:刘倩倩)㊃873㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6。

2024非肌层浸润性膀胱癌诊断与治疗AUA/SUO指南修订版美国泌尿外科协会(AUA)／泌尿肿瘤学会(suo)指南修订的目的是为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的有效循证治疗策略提供进一步参考。

近期，AUA/SUO非肌层浸润性膀胱癌2024修订版发表于《The丿ournal of C linical Investigation》杂志，其中，对组织学变异、膀胱癌诊断后尿液标记物、膀胱灌注治疗、卡介苗(BCG)维持治疗、增强膀胱镜检查以及未来方向进行了更新，对方法i佴D参考文献部分做了进一步修订。

医脉通编译如下，以飨读者。

一、组织学变异如果正在考虑对组织学变异的患者进行膀胱保留治疗，则临床医生应在初次经尿道膀胱切除术(TURBT)后4-6周内重新进行TURBT分期。

（专家意见）2021年，Iida等人发现，组织学变异的存在是总体生存率较差的独立预测因素，支持组织学变异的高风险阳贡因此，具有混合组织学特征的患者通常不是膀胱保留治疗的理想候选者，最好采用积极的治疗方式。

由千组织学变异高发，临床医生应考虑提供初始根治性膀胱切除术。

（专家意见）先前引用的Iida等人的研究支持对卡介苗(BCG)无反应的NMIBC患者存在组织学变异时，进行根治性膀胱切除术的基本原理。

二、膀胱癌诊断后的尿液标记物对千NMIBC患者临床医生可以使用生物标志物UroVy s ion荧光原位杂交技术(FISH)来评估膀胱灌注BCG的反应，并对可疑的标志物进行检测(UroVysion和Im munoCy t�（专家意见）BCG注射后立即出现的炎症反应可能会影响尿细胞学检查的准确性。

尿液标记物可用千评估膀胱内BCG治疗的反应。

多项研究表明BCG反应与疾病进展之间可能具有相关性。

完成诱导BCG后出现持续阳性的UroVysion FISH可能预示着BCG治疗的反应较差，且复发和进展的可能性较高。

临床医生可以使用UroVy s ionFISH作为预测膀胱内BCG治疗反应的早期指导。

经尿道二次电切联合膀胱灌注预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发的效果【摘要】经尿道二次电切联合膀胱灌注是一种新型的治疗方法，可以有效预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后的复发。

本文从原理、作用机制、临床效果和影响因素等方面进行探讨。

经尿道二次电切可以去除残留癌细胞，膀胱灌注则有助于杀灭潜在的癌细胞，联合应用能够提高治疗效果。

高危非肌层浸润性膀胱癌具有易复发的特点，术后复发的影响因素复杂多样。

经尿道二次电切联合膀胱灌注在预防术后复发中发挥着重要的作用，为患者的康复和生存提供了新的希望。

这种联合治疗模式有望成为膀胱癌治疗的新突破。

【关键词】经尿道二次电切、膀胱灌注、高危非肌层浸润性膀胱癌、术后复发、联合应用、临床效果、影响因素、预防、结论。

1. 引言1.1 背景介绍膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一，其中浸润性膀胱癌的复发率较高，给患者带来了较大的困扰和痛苦。

传统的手术治疗虽然可以切除肿瘤，但术后的复发情况时有发生。

为了提高膀胱癌患者的生存率和生活质量，近年来经尿道二次电切联合膀胱灌注被提出并逐渐应用于临床实践中，取得了一定的效果。

经尿道二次电切联合膀胱灌注可以在手术中彻底清除残留的肿瘤组织和预防术后复发，为患者提供更好的治疗效果。

对于高危非肌层浸润性膀胱癌来说，这种联合应用更是至关重要，能够有效地延缓或避免术后复发的发生。

本文旨在探讨经尿道二次电切联合膀胱灌注在预防高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发中的作用，分析其原理、临床效果以及影响因素，为临床实践提供参考依据。

2. 正文2.1 经尿道二次电切的原理经尿道二次电切是一种通过膀胱镜途径对膀胱内肿瘤进行切除的微创手术技术。

该技术主要应用于非肌层浸润性膀胱癌的治疗和预防复发。

其原理是通过高频电刀将膀胱内肿瘤进行局部切除，并同时热凝止血，避免术后出血和感染的风险。

经尿道二次电切在膀胱癌治疗中具有较好的疗效和安全性，在保留膀胱功能的同时有效清除肿瘤组织，减少术后复发的风险。

・综 述・高危非肌层浸润性膀胱癌分子分型的价值与研究现状蒋凡，贺大林，吴开杰（西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安710061）摘要：高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC ）是一种复杂的膀胱癌，其生物学及临床特征具有可变性与不可预测性，对于泌尿外科 医生而言是一个巨大的挑战。

目前，肌层浸润性膀胱癌的基因检测和分子分型已较完善，在指导医生判断患者预后和选择合适的辅助治疗策略上发挥着越来越重要的作用，而NMIBC 的分子分型研究仍处在起步和发展阶段。

本文结合最新的文献报道,对高危NMIBC 的价值和研究进展进行简要评述，以指导泌尿外科医生更好地判断肿瘤复发和进展的风险，继而为患者制定最DOI ：10. 3969/j. issn. 1009-8291. 2021. 02. 021恰当的治疗方案。

关键词：非肌层浸润性膀胱癌；分子分型；高危；复发；进展中图分类号：R737. 14文献标志码:R 膀胱癌（bladder cancer,BCa ）是泌尿系统中仅次 于前列腺癌之后第2位的常见肿瘤，在各种肿瘤中，其发病率居第11名。

全世界范围内，男性膀胱癌年 龄标准化发病率为9. 0/（10万人•年），女性为2. 2/$0万人•年）卩2。

初诊的膀胱癌中，75%为非肌层（non-muscleinvasivebladdercancer ，NMIBC ）,包括 Ta.CIS.T1 期。

对于 NMIBC 患者，通常选择经尿道膀胱肿瘤切除术+术后辅助灌注治 疗3 ,然而50%〜70%的患者会复发，10%〜15%的患者会进展为肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer , MIBC ）。

在NMIBC 中，T1HG 或T1G3膀胱癌是最复杂的一种，其临床特征、生物学和组织学特征是可变且 不可预测的，目前尚无明确的标准来判断和区分这种 高危NMIBC 复发和进展的风险，对泌尿外科医生和患者来说都是一个巨大的挑战。

2023非肌层浸润性膀胱癌患者如何选择保膀胱治疗方案专家共识解读膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，其中大约70%的患者为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）,即肿瘤没有侵犯到膀胱壁的肌层。

这类患者的治疗目标是保留膀胱功能，避免进行根治性膀胱切除术（RC）,即切除整个膀胱和周围组织。

但是,NMIBC患者的治疗并不简单，因为肿瘤很容易复发或进展，即肿瘤再次生长或侵犯到肌层。

那么，NMIBC患者应该如何选择合适的保膀胱治疗方案呢？目前，《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》关于NMIBC患者保膀胱治疗方案的共识，它提出了三个建议：建议一：对于BCG灌注失败或无应答的NMIBC患者，应根据患者个体情况综合考虑选择RC或保膀胱治疗；对于有意愿保膀胱治疗的NMIBC患者，在充分了解相关风险和可能获益的情况下，建议经由多学科诊疗（MDT）团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施。

建议二：最大化TURBT仍是主要的手术治疗措施，辅助药物治疗目前有相关临床证据的可选方案包括：（1）膀胱内灌注（2）PD-1/PD-11单抗为基础的免疫治疗。

建议三：患者保膀胱治疗期间应注意密切随访。

下面，我们就来详细解读一下这三个建议。

01首先，建议一是针对BCG灌注失败或无应答的NM1BC患者的。

什么是BCG 灌注呢？BCG灌注是一种常用的辅助药物治疗方法，它是将卡介苗（BCG）,一种活性弱化的结核杆菌制剂，注入到膀胱内，让它刺激机体产生免疫反应，抑制肿瘤生长。

BCG灌注可以降低NM1BC患者复发和进展的风险，但也存在一些问题，如供应不足、副作用较大、耐药性发展等。

有些患者在BCG灌注后仍会出现复发或进展，这些患者被称为BCG无应答患者。

对于这些患者，如果不想接受RC,就需要寻找其他的保膀胱治疗方案。

那么，如何选择RC或保膀胱治疗呢？这需要根据患者个体情况综合考虑。

RC 是切除整个膀胱和周围组织，并通过手术或人工器官重建排尿方式的一种根治性手术。