产程的观察与护理
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
第一产程：又称宫颈扩张期。
从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。
初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。
第二产程：又称胎儿娩出期。
从宫口开全到胎儿娩出。
初产妇需1～2小时，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
第三产程：又称胎盘娩出期。
从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
一、第一产程的临床经过及处理
1、临床表现
（1）、规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。
随着产程进展，持续时间延长至50～60秒，间歇期2～3分钟。
当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
（2）、宫口扩张：当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。
宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。
当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。
（3）、胎头下降程度：定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
（4）、胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多约1OOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。
宫缩继续增强，当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。
破膜多发生在宫口近开全时。
2、观察产程进展及处理
（1）、子宫收缩：最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪有外监护与内监护两种类型，外监护临床上最常用。
（2）、胎心：用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。
进入活跃期后，宫缩频繁时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。
（3）、宫口扩张及胎头下降：产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。
潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。
活跃期是指宫口扩张3～1Ocm.此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。
活跃期划分3期，最初是加速期，是指宫口扩张3～4cm，约需1.5小时；接着是最大加速期，是指宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指宫口扩张9～1Ocm，约需30分钟，然后进入第二产程。
胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以"0"表达；在坐骨棘平面上1cm时，以"-1"表达；在坐骨棘平面下1cm时，以"+1"表达，余依此类推。
（4）、胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。
若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予
紧急处理。
若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床，以防脐带脱垂。
若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗炎药物预防感染。
（5）、精神安慰。
（6）、血压：应每隔4～6小时测量一次。
（7）、饮食：鼓励产妇少量多次进食，以保证精力和体力充沛。
（8）、活动与休息：临产后，可在病房内适当活动。
若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
（9）、排尿与排便：临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次。
若初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。
但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。
（10）、肛门检查：临产后，应适时在宫缩时行肛门检查（简称肛查）。
临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。
肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。
（11）、阴道检查：应在严密消毒后进行。
阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。
适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。
严密消毒后进行的阴道检查并不增加感染机会。
（12）、其他：外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。
二、第二产程的临床经过及处理
1、临床表现
宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。
于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，然后娩出胎头。
接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。
2、观察产程进展及处理
（1）、密切监测胎心：应勤听胎心，通常应每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。
（2）、指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。
（3）、接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。
（4）、接产
①、会阴撕裂的诱因：会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂。
②、接产要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
③、接产步骤：接产者站在产妇右侧。
当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。
④、会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，
或母儿有病理情况急需结束分娩者。
⑤、会阴切开术：包括会阴后-侧切开术及会阴正中切开术。
三、第三产程的临床经过及处理
1、胎盘剥离征象
（1）、子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上。
（2）、剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。
（3）、阴道少量流血。
（4）、用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
2、胎盘剥离及排出方式有两种：胎儿面娩出式和母体面娩出式。
3、新生儿处理
（1）、清理呼吸道：新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
（2）、处理脐带。
（3）、Apgar评分及其意义：根据新生儿出生后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征对新生儿进行评分，满分为10分，属正常新生儿；7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；3分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。
应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。
1分钟评分反映在宫内的情况，而5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切
4、协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，协助娩出胎盘。
检查胎盘胎膜将胎盘辅平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。
5、检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。
还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。
6、检查软产道：仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。
若有裂伤，应立即缝合。
7、预防产后出血：正常分娩出血量多数不足300ml.遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，缩宫素10U加于25％葡萄糖液20ml内静注，能加强宫缩，减少出血。
若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。
若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注。
8、观察产后一般情况：应在分娩室观察产妇2小时，测量血压、脉搏。
注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，发现异常及时处理。
产后2小时后，将产妇和新生儿送回病房。
