医疗质量管理与持续改进记录表
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医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表
科室：XX科
年度：2017年
要求填写医疗质量持续改进记录表
1.科室应成立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，并设有专职质控员。
2.科主任负责本医疗质量持续改进记录表，由质控员填写。
3.科室每年应制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4.科室应根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5.日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7.每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：XXX主任
成员：XXX副主任
质控员：XXX副主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
XXX副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员必须达到“基础理论、基本知识、基本技能”的标准。
二）病历书写 1.重新研究和领会《病历书写规范》，并研究《住院病历质量检查评分表》。
2.督促医务人员在病历书写中保证及时性、完整性和字迹清楚性。
3.督促医务人员在体检中保证全面性和准确性。
4.督促医务人员在上级医生查房时及时记录内容和规范性。
5.及时完整记录日常病程，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。
6.规范治疗知情同意记录，包括住院病人72小时内的知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费药品和器械的知情同意谈话记录等。
7.合理使用药物，特别是抗精神病药和抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。
8.及时上交归档病历，保证项目完整。
二、改进措施 1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，包括疑难危重抢救病人的管理、严重药物不良反应的管理、病历书写中的及时性和完整性的管理、治疗知情同意记录的规范性的管理、医院感染的管理、治疗的合理性等。
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的研究和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6.提高科室业务研究的质量，保证业务研究的数量。每月进行业务研究一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点：
一月：医务人员职责落实；
二月：交接班制度的落实；
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论；
四月：病历书写；
五月：会诊制度的落实；
六月：三级查房制度落实；
七月：抗菌药物的合理使用；
八月：用药安全；
九月：输血质量；
十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防；
十一月：危重病人抢救制度执行情况；
十二月：医嘱制度。
科室每日记录医疗质量管理与持续改进。
质控员签字XXX2013年4月30日科主任签字XXX2013年4月30日 1、加强病历书写培训，提高病历质量。
2、加强责任心，及时完成病历。
3、规范病历书写，避免漏项和错误。
4、加强辅助检查和中药方面的记录和分析。
有所改进
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
频次过高等问题。
2、医生没有对患者的药物过敏史进行充分了解。
3、医生没有对患者的肝肾功能进行充分了解。
4、护士没有对药物的配伍禁忌进行充分了解。
相关责任人：XXX、XXX
改进措施：
1、加强药物使用知识的培训。
2、完善患者信息采集系统，充分了解患者的过敏史和肝肾功能。
3、完善护士药物管理制度，加强配伍禁忌知识的研究。
效果评价：
质控员签字：XXX 日期：2013年8月31日
科主任签字：XXX 日期：2013年8月31日
经过改进措施的实施，药物使用安全得到了有效的提升。
为了提高科室的医疗质量，我们对病历书写规范、住院病历质量检查评分表进行了再次研究和领会。同时，我们强调加强工作责任心，加强病历质控，查出问题与奖金挂钩，以确保病历书写质量得到了改进。
在日常的医疗工作中，我们持续记录医疗质量与改进情况。在内会诊制度的落实方面，我们发现存在一些问题。一方面，因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性；另一方面，家人的不配合也影响了会诊制度的落实。我们提出了向医务科提议取消会诊扣费的规定，加强研究，提高会诊的意识和会诊单的书写水平，做好家属的沟通、解释工作等改进措施。经过实施，会诊制度得到了改善。
在内三级查房制度的落实方面，我们发现主任没有按时查房，主任查房没有详细分析，主任查房记录过于简略，主任查房记录无中医特色等问题。我们提出了加强主任的自我批评和工作责任心，提高认识，通过查房发现质量问题等改进措施。经过实施，三级查房制度得到了改进。
在抗菌药物的合理使用方面，我们发现应用抗菌药物的目的性不强，用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强，有局部应用抗菌药物的现象等问题。我们提出了加强相关法律法规和知识的研究等改进措施。经过实施，抗菌药物的使用得到了改善。
在用药安全方面，我们发现老年患者药物使用存在浓度过大、频次过高等问题，医生没有对患者的药物过敏史和肝肾功能进行充分了解，护士没有对药物的配伍禁忌进行充分了解等问题。我们提出了加强药物使用知识的培训，完善患者信息采集系统，充分了解患者的过敏史和肝肾功能，完善护士药物管理制度，加强配伍禁忌知识的研究等改进措施。经过实施，用药安全得到了有效的提升。
检查日期：2013年8月31日
检查人员：XXX、XXX
主要检查内容：老年患者用药情况
存在问题：包括患者姓、老年人服药时间不准确等问题，责任人为各位医生、主任。
改进措施：减少老年患者药物使用量，遵循老年人用药五种药物原则，遵循老年人用药择时原则。 效果评价：经过改进，情况有所改善。
质控员签字：XXX，2013年8月31日
科主任签字：XXX，2013年8月31日
检查日期：2013年9月30日
检查人员：XXX、XXX
主要检查内容：内输血质量
存在问题：包括输血医嘱不规范，输血申请单填写不完整，输血记录有时漏写，输血反馈单漏等问题，责任人为主任、医生。
改进措施：加强相关知识研究，加强工作责任心，加强监督检查。
效果评价：经过改进，情况有所改善。
质控员签字：XXX，2013年9月30日
科主任签字：XXX，2013年9月30日
检查日期：2013年10月30日
检查人员：XXX、XXX
主要检查内容：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 存在问题：包括科室医疗安全上报表有时没有及时上报，各种记录不够及时详细，医生与家属的沟通不够等问题，责任人为主任、医生。
改进措施：加强工作责任心，及时上报医疗安全上报表，重视和及时处理患者投诉，加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭。
效果评价：在萌芽壮态，情况有所改善。
质控员签字：XXX，2013年10月30日
科主任签字：XXX，2013年10月30日
检查日期：2013年11月30日
检查人员：XXX、XXX
主要检查内容：危重病人抢救制度执行情况
存在问题：包括抢救记录书写不够详细，危重病人的交接班有待加强，辅助科室的配合特别是心电图室有待改进等问题，责任人为主任、医生。
改进措施：加强研究，提高工作责任心，加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚，加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
效果评价：经过改进，情况有所改善。 质控员签字：XXX，2013年11月30日
科主任签字：XXX，2013年11月30日
日期：2013年12月31日
检查人员：XXX、XXX
本次检查的主要内容是内药品不良反应监测和报告制度的落实情况。在检查中发现，存在以下问题：
1.医疗质量存1、科室相关组织不健全，责任不明确。
2.医务人员对药品不良反应的敏感性不高。
3.医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。
针对这些问题，我们制定了以下改进措施：
1.健全相关组织，指定专人负责监测工作，明确责任。
2.加强相关知识的培训，提高医务人员的敏感性和报告程序的熟悉度。
3.加强督导，确保改进措施的有效实施。
